第３０卷第３期 ２ ０ １ ３年６月 医学研究与教育 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ 、，０１．３０ Ｎｏ．３ Ｊｕｎ．，２０１３ 急性出血性中风的中医药治疗概况 李德需，赵永辰。高月平 （河北大学附属医院中西医结合科，河北保定０７１０００） 摘要：出血性中风占中风病发病率的１０％～２０％，历代医疗工作者对出血性中风的病因病机及治疗方法均进行了不懈探 讨，近期常用的治疗方法仍以中医药辨证论治为主，根据其病机特点主要从风、瘀、痰、火、虚等方面进行论治，针灸 是中医的特色，而针药结合治疗出血性中风也显示了优势，但中医药治疗出血性中风在客观化、标准化等方面仍有大量 工作要做。 关键词：出血性中风；中医药；病因病机；辨证论治；针药结合 中图分类号：Ｒ６５５．８ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７４—４９０Ｘ（２０１３）０３—００８１－０４ 中风，即现代医学所称的急性脑血管疾病，因此脑出血属于中风病的范畴。１０％一２０％的中风是出 血性中风，并且导致了相当高的残疾和死亡率Ⅲ。目前每年新发病的患者达到１８０万 。脑出血在美国每 年死亡３０ ０００人口 。而中医药防治中风病，有着丰富的临床经验。随着现代医学研究的深入，传统中医 学对中风病的认识也在不断提高。 １ 病因病机 现代医学对于中风病的机理还没有完全研究清楚，虽然中风的几个危险因素已经确定，但仍有三分 之一无法解释 。出血性中风的病因病机也随着对中风病的认识加深而发展。《内经》认为中风与肝关 系密切。《素问・至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”。唐宋以前比较重视“外风”。《素问・生气 通天论篇》云： “大怒而形气绝，血菀于上，使人薄厥”。在宋金元时期，开始重视“内风”学说，突 出了气、血、风、火、痰、虚的作用。至清代，对中风的病因病机的认识渐趋全面，认为外风可引动内 风，内风可招致外风。张伯龙在《雪雅堂医案・类中秘旨》提出“木火内动，肝风上扬，而致血气并走 于上，冲击前后脑气筋而昏不知人”。近代张锡纯《医学衷中参西录》提出脑充血的成因为“血之与气 并走于上”而致。樊永平 认为，肝阳暴亢化风是出血性中风的始动原因。王永炎 ｑ提出“毒损脑 络”病机。众多医家从不同角度丰富了出血ＪＩ生中风病机学内容，为临床治疗提供了理论依据。 ２临床治疗 ２．１ 分期分时治疗 杨光福 将对出血性中风分为三期（急性期、恢复期、后遗症期）。将急性期分为四个时段。辨证 收稿日期：２０１３—０４—１７ 作者简介：李德需（１９８２一），男，满族，河北满城人，医师，主要从事中西医结合防治心脑血管病研究。 通信作者：赵永辰（１９６９一），男，河北定州人，主任中医师，教授，硕士，硕士生导师，主要从事中西医结合防治心 脑血管病研究。Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｏｙｏｎｇｃｈｅｎ６９＠１６３．ｃｏｒｎ 一８１． 第３期 医学研究与教育 第３Ｏ卷 分型为中经者予以天龙通经汤，中络者予以天龙通络汤，中经络者予天龙通经活络汤，中脏者予以天龙 复脏汤，中腑者予以天龙通腑汤，中脏腑者予以固脱复脏汤。同时配合脱水、止血、调控血压等治疗。 对于改善出血性中风的预后及神经功能缺损表现疗效明显。 ２．２分型论治 急性出血性中风的病机错综复杂，但言而总之无外乎风、瘀、痰、火、虚。而中医的特色治疗即为 辨证论治。目前常见的辨证分型治疗主要有以下几方面： ２．２．１ 从风论治 内生五邪中，肝与风关系最为密切，而风证常见的病机是肝阳化风。病理基础为肝肾阴亏，阴不敛 阳，阳气过度亢逆于上而化风。因此治疗急性出血性中风的常用方法是抑肝阳、熄肝风，再用滋补肝阴 的药物加减以固本。因此在临床上应用镇肝熄风汤的机会较多，赵辉明等阍用此方治疗急性出血性中风， 总有效率明显高于对照组。吕莉君等 应用清热泻火、平抑肝阳的方法治疗急性出血陛中风，结果显示应 用中药治疗疗效显著，并且并发症较少。王海荣 叫应用清热开窍法治疗急性出血性中风，治疗组在常规 西医治疗基础上加用醒脑静注射液，与常规西医治疗作对照，结果显示血肿吸收及神经功能缺损程度改 善均优于对照组。尽管所用方剂各有差异，但在平肝熄风大原则指导下治疗均取得了令人满意的疗效。 ２．２．２从瘀论治 回顾治疗急性出血性中风近十年的文献报道，采用活血化瘀的方法逐渐增多，且均显示出血性中 风早期辨证应用活血化瘀方药能起到很好治疗作用。如刘守君ｎ １治疗急性出血性中风患者，治疗组采用 西医常规治疗加上中医中药辨证使用活血化瘀治疗，对照组采用西医常规治疗，治疗后６个月比较Ｆｕｇｌ— Ｍｅｙｅｒ积分和Ｂａｒｔｈｌ指数，发现治疗组疗效显著，并且神经功能改善情况也明显优于对照组。马丽虹 等ｎ 等应用复方丹参注射液治疗急性出血性中风结果显示丹参注射液有益于改善神经功能缺损状况，有 利于促进血肿的吸收。这似可说明活血化瘀在急性出血性中风中的良好作用。但如何消除患者对再出血 的顾忌，且活血化瘀法在应用的时机、处方的选择等方面仍有诸多问题亟待解决。 ２．２．３从痰论治 牟方波 认为急性出血Ｉ生中风的病机主要因为脏腑功能失调，气血运行失常，痰饮瘀血凝聚，热 结于阳明而成腑实证。用清开灵注射液配合涤痰通腑颗粒治疗５０例急性出血性中风患者，４４例有效。出 现意识障碍的急性出血性中风病机主要为火热夹痰，扰乱神志。孟旭［１４１研究提出痰热腑实是出血性中风 病机转归之关键。因此清热化痰、通腑，也能取得较好的临床疗效。 ２．２．４从火论治 田笑等ｎ 的研究证实，在急性出血性中风患者中，出血量较多者主要为风火上扰证。脑出血病人多 有高血压病基础，多肝肾不足、阴虚阳亢、虚火内生，煎灼津液产生痰液，火热消耗血中的津液，使 得血液粘稠而形成瘀血，阻滞血脉运行，痰瘀互结，加重火热症状。霍华莹等㈣在常规西医治疗基础上 应用犀角地黄汤加味治疗急性出血性中风，结果显示犀角地黄汤在改善微循环、减轻脑水肿、保护脑细 胞、稳定血压有较好作用。蒋晓江等 研究发现在急性出血性中风后，胃动素含量增高，因此应用攻下 的方法，比如辨证应用大黄通腑，可以有效改善脑供血。孙艳 踟的研究证实，急性出血ｌ生中风患者常伴 有便秘，因此采用清热通腑方法，不仅能改善出血吸收，且能达到通腑目的，还能阻止进一步出血。提 示对出血量大的早期出血性中风患者采用通腑泻下的方法多能取得良效。 ２．２．５从虚论治 出血Ｉ生中风急性期主要是以邪实为主，多见痰饮、瘀血、风、火热等致病因素。但同时也不能忽视 一８２． 第３期 急性出血性中风的中医药治疗概况 ２０１３年 其中有虚证因素的存在。杨继文等 卅采用补阳还五汤加减治疗治疗急性出血陛中风，研究发现使用益气 活血的方法治疗后，脑部血肿情况得到显著改善，并且神经功能缺损积分优于西医常规治疗组。但应注 意，虽出血性中风急性期以邪实为主，但更多的病人是虚实夹杂，故在采用补虚法治疗时一定要严格选 择病例。 ２．３针药结合治疗 针刺可促进脑血管疾病病变过程中血管侧支循环的建立、改善脑供血Ｉ捌。从临床研究表明，头皮针 对于急性出血性中风患者会产生显著治疗作用口”。李统干 治疗急性出血性中风患者，治疗组采用体 针和头针治疗并用西医常规治疗，对照组用西医常规治疗，以ＮＩＨＳＳ作为评价标准，发现治疗组不但无 任何不良反应，而且疗效明显优于对照组。针灸治疗对各种疾病都有良好疗效，尤其是在急症方面，所 以在急性出血性中风患者中针药并用具有很大的发掘空间。 急性出血性中风通常病情变化危笃，并且精神神志多有异常，若仅仅用口服汤药治疗，远远不能满 足现代临床急救，因此通常配合针刺放血以及针刺急救，并且尝试应用现代技术开发新的中药剂型，增 加在急救过程中的给药途径，如穴位贴敷、中药注射液、舌下含服、直肠给药等。这样既发挥了祖国中 医药学博大精深的传统治病思路和理念，并且配合常规西医治疗能使得临床疗效显著提高。 ３问题和展望 综上所述，中医中药治疗出血性中风均取得了满意疗效，但仍有诸多问题需要解决：第一，目前临 床研究病例较少，大样本的研究较为匮乏，并且临床疗效判定标准均不统一，更缺乏大样本多中心随机 对照研究，使研究结果的可信性大打折扣。故而，为增加中医疗效的可信性，应在统一诊疗标准下开展 多中心大样本随机对照研究。第二，缺乏单纯中医药治疗与西医治疗的比较研究，现有报道多是中医药 辨证治疗配合西医常规治疗，相比较而言，中西医结合的方法疗效较单纯西医治疗明显，但没有中医药 治疗与手术治疗的比较研究。所以目前需要解决的问题是，中医药如何与手术治疗相结合以提高疗效， 发挥中医药的特色减轻或者很好地消除手术并发症。手术虽是治疗急性出血性中风的主要方法，但是最 佳手术方法应该是微创的［２ ，在此基础上再结合中医药治疗可能会却得更好疗效。同时关于降低急性出 血性中风患者死亡率的研究非常少，也缺乏具体的治疗方法可减少死亡率的随机对照试 。因此为中 医药辨证治疗出血性中风留出了广阔研究空间。第三，目前中药及针灸治疗急性出血性中风的临床文献 相对较多，而关于基础的实验研究较少，对疾病的中医病因病机实验研究更是少之又少，因而需要加强 中医基础实验研究，并加强中西医的融会贯通，使得中医药的诊治从个人经验逐渐走向客观化、标准 化。相信通过大家的不懈努力，中医药在急性出血性中风中势必会发挥更大的作用。 参考文献： 【１】ＣＲＹＳＴＡＬ Ｌ Ｍ，ＲＯＳＡＬＩＥ Ｐ，ＦＲＥＤＥＲＩＣＫ Ｃ．Ａ ｃｒｉｔｉｃａｌ ａｐｐｒａｉｓａｌ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ［Ｊ］．Ｊ Ｃｅｒｅｂ Ｂｌｏｏｄ Ｆｌｏｗ Ｍｅｔａｂ，２０１２，３２（４】：６１２—６２７． 【２】ＴＵＮＩＣＫ Ｐ Ａ，ＫＲＯＮＺＯＮ Ｉ．Ｐｒｉｍａｒｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１０，１０４：５９． ［３３］ ＪＡＲＯＳＬＡＷ Ａ，ＸＩＵＲＯＮＧ ＺＨＡＯ．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１ １， ４２（６）：１７８１－１７８６． 【４１ ＫＡＺＵＨＩＫＯ Ｎ，ＫＡＺＵＹＡ Ｈ，ＮＡＨＯ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｃｏｌｌａｇｅｎ－ｂｉｎｄｉｎｇ ｐｒｏｔｅｉｎ ｏｆ ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ ｍｕｔａｎｓ ｉｓ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｉｎ ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｓｔｏｒｋｅ［Ｊ］．Ｎａｔ Ｃｏｍｍｕｎ，２０１ １，２７（２）：４８５． ．８３． 第３期 医学研究与教育 第３０卷 【５】樊永平，周纡，赵性泉，等．２５８例急性中风中医证型变化的观察及小复方辨证治疗在卒中单元中的疗效评价【Ｊ】＿中华中医 药杂志，２００６，２１（１）：２３—２６． ［６王永炎，张伯礼．中医脑病血［６】Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００７：１５—１６． 【７】杨光福．中西医结合分期分时段分型辨证治疗脑出血【ＪＪ．北京中医药大学学报：中医临床版，２００８，１５（２）：７－９． 【８】赵辉明，隆献，刘美容．中西医结合治疗脑出血颅压升高症４２例总结［Ｊ］．湖南中医杂志，２００４，２Ｏ（２）：３－４． ［９】吕莉君，刘忠达．泻热平肝法治疗脑出血急性期疗效观察『Ｊ１．浙江中西医结合杂志，２００４，１４（５）：２９６． 【１０】王海荣．清热开窍法治疗出血性中风（急性期）５２例［Ｊ］．实用中医内科杂志，２０１０，２４（１ １）：６５—６６． ［１ １】刘守君．活血化瘀法为主治疗急性脑出血的临床观察『Ｊ１．中外医疗，２０１２，３１（３１）：１ １７—１ １８． 【１２】马丽虹，鲁明源，李克建．复方丹参注射液治疗出血性中风急性期临床疗效的系统评价［Ｊ］．中国中医急症，２０１２，２１（１１）： １７８３—１７８８． 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Ｂ，ＪＯＳＨＵＡ Ｎ，ＧＯＬＤＳＴＥＩＮ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ，２０１２， ９ｆ１）：８７—９８． ．．８４．．