2015金穗医院医疗工作总要求

2015年医疗工作总要求

强化医疗质量意识、医疗安全意识，职业风险意识，消除医疗隐患，杜绝医疗差错、事故”。根据国务院“医疗事故处理条例”及“中华人民共和国执业医师法”，全面落实医院2015年度工作计划和新金医发[2015] 院字001号安全目标责任制，结合我院实行院科两级责任管理的实际，实现“零事故”工作目标，特制定医疗工作总要求如下：

一、各科主任为医疗质量安全管理第一责任人，认真执行三级医师查房制与手术分级管理制。按“三好一满意”活动等要求规定进行诊疗工作，按章办事，违章必究。医疗安全责任书科主任与院长签订，个人与科主管签订，以示负责。严格按新金医发〔2015〕002号《加强三级医生查房有关规定》执行。

二、各级医务人员要认真履行岗位职责，落实首诊负责制度、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等，要求有记录可查。严格按新金医发〔2015〕003 号《医疗核心制度违规处罚有关规定》处理。

三、各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中明确无误地显示出来，上级医师签字认可；各种病历书写必须内容真实完整，描述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，科主任要严格把关，不允许有重要缺陷的病历归档。门诊病人一定要有门诊病历本，并书写好门诊病历。科室有关人员及病案室管理人员要加强对现病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造、销毁。不经医务科及病案科批准，不得借调、摘抄、复印病历。否则，引起纠纷，当事人应负全部责任，或按新金医发〔 〕 号《病历书写规范及质控奖罚标准》处理。

四、严格执行《医疗技术操作规程》，任何科室或个人不得随意简化或更改。一般诊疗技术操作前，要向病员及其家属讲明操作的目的、意义及操作中可能出现的反应和副作用；对危重病员或在重要器官进行复杂的有创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意检查签字为凭。

对违反操作规程而又未向病员或家属讲明上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。严格按新金医发〔2015]03号《防范和处理医疗争议、差错、事故的预案》执行。

五、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录，报送医务科。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，必要时需病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。严格按新金医发〔2015〕 号《加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定》执行。年终进行危重病人抢救成功奖，由医院学术委员会评审，每例次给予 元奖励。

六、对一些特种检查（包括CT、MRI等）、特殊治疗（包括应用贵重药品等）医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。严格按新金医发〔2015〕 号《医技科室“危急值”紧急报告制度的规定》执行。

七、凡重大手术和科室开展新业务、新技术、重要脏器切除或截肢术，必须按规定由科主任签字后报医务科、主管院长批准后方可实施；如施行紧急手术又无家属及关系人在场或其它特殊情况时，应向科主任、医务科或总值班报告。经授权人批准后实施手术。

八、各科室应对抢救设备、器械和药品要做到专人保管、经常检查、及时维修，保证能随时满足抢救病人的需要。如因抢救器械、药品不到位而引起事故、纠纷，当事人和科室应负全部责任。

九、新上岗人员不经岗前培训不得进入科室。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作，经科室考核，确能单独胜任工作时，由所在科室写出申请，医务科批准，方享受处方权单独值班，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。

十、各种手术后切除的组织，应及时送病理检查，明确诊断，术前谈话内容应详细、全面，各种并发症及危险因素应交待清楚，并履行签字手续。术中

需要更改手术方式，须向科主任请示，其次要再次向病人家属谈话，谈话内容须签字。输血前应作五项检查，输血同意书应履行签字手续。否则，引起事故、差错及纠纷，当事人应负主要责任。

十一、科室必须加强对进修实习人员的管理，进修实习生不得书写任何医疗文件，在带教老师的指导下可以开具常规检查申请单，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让进修实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

十二、门诊及病房首诊医师对接诊病员的检查、诊断、会诊、处置、病历书写、转科均负有责任。急危重病人到院后，接诊医师必须在5分钟内开始处置，并迅速报告上级医师；危重病人需入院，转送途中必须有医护人员陪送，科室不得以任何理由推诿、拒收病人。若有违反，引发差错、事故，当事人应负全部责任。严格按新金医发〔2015〕 号《加强医院值班、交接班管理有关规定》执行。

十三、执行保护性医疗制度，对某些严重或目前还不能医治的疾病，应对病员作严格保密，以减轻病员的思想负担，防止意外事件发生。但对家属、单位要如实反映病情及预后。对病员的隐私应严格保密，不得随意泄露；对其它科室或人员发生的纠纷，有关医务人员不得将真实情况向外随意泄露。

十四、全院各科工作人员要互相支持，团结协助，不相互拆台，更不能在医患之间拔弄是非，借病员之口达报复个人之目的，制造医疗纠纷。否则，因此引发医疗纠纷者，当事人应参与纠纷处理的全过程，并视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

十五、加强对手术室的管理，对各科手术应严格执行麻醉操作规程和无菌制度，保证手术器械和设备的完好，发生故障及时维修，对违反手术及麻醉操作规程而引发的事故、差错、纠纷，追究当事人的全部责任。

十六、认真落实院内总值班和临床医疗值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，不得拖延，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的全部责任。严格按新金医发〔2015〕 号《加强医院值班、交

接班管理规定》执行。

十七、医务人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。若有医疗过失与差错，不得随意、过早泄露给病人或家属，以避免纠纷扩大、复杂化，否则将追究当事人的责任。

十八、纠纷一经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历封存上存医务科。任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。违者，视情节轻重给予严肃处理，如造成医院利益损害或事故者，经院学术委员会讨论，明确原因，划分责任。

十九、突出微创、骨科和妇产科特色：重点专科治疗率≥98%；优势病种治疗率≥100%；围手术期治愈率力争达到≥100%。合理检查，逐步降低住院天数及费用，达到方法先进、简便廉价的目标，甲级病历≥90%，乙级病历≤10%，丙级病历为零。围手术期治愈率力争达到≥100%。

二十、加强临床用血管理，临床输血安全管理纳入医院质量管理体系各科对临床用血科室相关质量指标要列入医院质量查房内容：输血指征符合率应达到90%以上。成分输血率达到95%以上。输血相关法律文书签署率应达到100%。输血前谈话制度、输血同意书签署、输血前传染病检测应作为强制性规定执行。病历内输血手续齐备。应包括输血同意书、血型报告单、输血前检验报告单、发血单、输血记录单等。

二十一、加强抗菌药物管理，严格按二0一五年医院与科室签订《抗菌药物合理应用责任书》〔2015〕 号《医院抗菌药物临床应用奖惩规定》及《医院抗菌药物临床应用专项整治活持续改进动方案》执行。抗菌药物管理较好的科室，年终给予临床科室一次性抗菌药物管理奖奖励_______元。

二十二、实行医疗质量与医院安全一票否决。凡违反以上规定，发生医疗纠纷、事故，造成医院经济损失者，经医院学术委员会认定属医疗中的违章违规，严格按新金医发〔2015〕 号《防范和处理医疗争议、差错、事故的预案》和〔2015〕 号《医疗质量安全责任书》规定，追究责任科室和当事人责任。

如果未违反上述规定，年内未发生医疗纠纷、事故，并无损医院声誉形象和经济利益者，年终给予临床科室医疗管理奖奖励奖 _______元。

金穗医院谭永祥

2015.2.28