第３２卷第４期 青海医学院学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＱＩＮＧＨＡＩ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｖｏ１．３２ Ｎｏ．４ ２０１ｌ ２０１１单 两种周疗同步放化疗方案 Ｉｉ厶：ｉ ７＇－冉 ｒ 晚期宫颈癌的临床研究 琪美格 索南措 付红霞 李 丽 张晓兰 金艳霞 （青海大学附属医院肿瘤妇科） 摘要 目的探讨两种周疗放化疗方案同步治疗晚期宫颈癌的疗效。方法 随机分组：④ Ａ组： ｒＣ方案，每周予紫杉醇（６０～８０ｍｇ／ｍ。）１次，共６次；第ｌ周和第４周予卡铂（剂量按肾小球 滤过率及ＡＵＣ：５确定，若＜４００ｍｇ则按实际计算量给药，若＞４００ｍｇ则按４００ｍｇ给量），化疗当 天结束后１ ｈ内予体外放疗。②Ｂ组：ＤＤＰ方案，每周予顺铂（４０ｍｇ／ｍ ）１次，共６次，化疗当天结 束后１ ｈ内予体外放疗。Ａ、Ｂ组均采用根治性放疗（体外放疗＋１９２Ｉｒ腔内放疗），每周周一至周五 放疗。结果ＴＣ方案的近期疗效比ＤＤＰ方案好（Ｐ＜０．０５），局部复发及远处转移率低，３年生存 率高，毒副作用无明显增加。结论中图分类号Ｒ７３０．５ Ｔｃ周疗放化疗同步治疗方案可提高晚期宫颈癌的疗效。 文献标识码Ａ 关键词 宫颈癌 周疗 同步放化疗 Ａ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＳＴＵＤＹ ＦｏＲ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ ｏＦ ＡＤＶＡＮＣＥＤ ＣＥＲＶＩＣＡＬ ＣＡＮＣＥＲ ＷＩＴＨ ＴＷｏ ＫＩＮＤ ｏＦ ＷＥＥＫＬＹ ＣｏＮＣＵＲＲＥＮＴ ＣＨＥＭｏＲＡＤＩＡＴＩＯＮ Ｑｉ Ｍｅｉｇｅ，Ｓｕｏ Ｎａｎｃｕｏ，Ｆｕ Ｈｏｎｇｘｉａ，Ｌｉ Ｌｉ，Ｚｈａｎｇ Ｘｉａｏｌａｎ，Ｊｉｎ Ｙａｎｘｉａ （Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃａｌ Ｔｕｍｏｒｓ，Ａｆｉｆａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｑｉｎｇｈａｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ） Ａｂｓｔｒａｃｔ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｔｗｏ ｋｉｎｄ ｏｆ ｗｅｅｋｌｙ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｎ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ Ａ ａｎｄ Ｂ ｇｒｏｕｐｓ：①Ａ ｇｒｏｕｐ：ＴＣ ｐｒｏｇｒａｍ ｗａｓ ｃａｒｉｒｅｄ ｏｕｔ ｔｏ ｕｓｅ Ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ（６０一－８０ｍｇ／ｍ ）ｏｎｃｅ ａ ｗｅｅｋ，６ ｔｉｍｅｓ．Ｆｉｒｓｔ ｗｅｅｋ ａｎｄ ｆｏｕｒｔｈ ｗｅｅｋ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄ Ｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎ （ｔｈｅ ｄｏｓａｇｅ ｗａｓ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ａｎｄ ＡＵＣ一５，ａｃｔｕａｌ ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ ｄｏｓａｇｅ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｉｆ＜４００ｍｇ ａｎｄ ４００ｍｇ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｉｆ＞４００ｍｇ）．Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｗａｓ ｏｆｆｅｒｅｄ ｉｎ ｌ ｈ ａｆｔｅｒ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｅｎｄｅｄ． ②Ｂ ｇｒｏｕｐ：ＤＤＰ ｐｒｏｇｒａｍ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｔｏ ｕｓｅ Ｃｉｓｐ！ａｔｉｎ（４０ｍｇ／ｍ ）ｏｎｃｅ ａ ｗｅｅｋ，６ ｔｉｍｅｓ．Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｗａｓ ｏｆｆｅｒｅｄ ｉｎ １ ｈ ａｆｔｅｒ ｃｈｅｍｏｔｂｅｒａｐｙ ｅｎｄｅｄ．Ｒａｄｉｃａｌ ｒａｄｉｏｔ！ｌｅｒａｐｙ（ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｌｕｓ １９２Ｉｒ ｉｎｔｒａｃａｖｉｔｙ）ｆｒｏｍ Ｍｏｎｄａｙ ｔｏ Ｆｒｉｄａｙ ｗａｓ ｔａｋｅｎ ｉｎ ｂｏｔｈ ｏｆ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ＴＣ ｐｒｏｇｒａｍ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｔ ｏｆ ＤＤＰ（Ｐ＜ ０．０５）．Ｔｈｅ ＴＣ ｇｒｏｕｐ ｓｈｏｗｅｄ ｌｏｗｅｒ ｌｏｃａｌ ｒｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｎｄ ｄｉｓｔａｎｔ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，ｈｉｇｈｅｒ ３ ｙｅａｒｓ ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ ａｎｄ ｆｅｗｅｒ ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｔｈａｎ ＤＤＰ ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＴＣ ｐｒｏｇｒａｍ ｆｏｒ ｗｅｅｋｌｙ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｓ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｏ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ Ｗｅｅｋｌｙ ｔｈｅｒａｐｙ Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ 琪美格（１９７４～），女，蒙古族，青海籍，主治医师 ２６３ 近来国内外学者发现小剂量的化疗药物可提高 宫颈癌放疗的敏感性，从而提出同步放化疗的概念。 同步放化疗（ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ）强调的是同 步¨ Ｊ。晚期患者一般只能进行放化疗，放化疗方 案目前有很多，哪种最合适，尚在探讨中。对官颈癌 而言，国内外学者正尝试应用顺铂以外的各种抗癌 药物以及结合放疗来达到提高宫颈癌疗效、降低肿 导致严重的骨髓抑制，延长治疗时间），化疗当天结 束后ｌ ｈ内可继续进行体外放疗。②Ｂ组：ＤＤＰ方 案，顺铂４０ ｍｇ／ｎｌ ，每周１次，共６次，每次化疗结 束后１ ｈ内进行体外放疗。化疗期间出现骨髓抑制 给予规范治疗。 １．２．２放疔方案：Ａ、Ｂ组均采用体外照射结合腔内 后装照射。①体外放疗：采用ｘ直线加速器，箱式 四野照射：骨盆中平面总量ＤＴ：３０ Ｇｙ（前、后野分别 ｌ５ Ｇｙ），两侧野照射总量ＤＴ：１０ Ｇｙ，２．０ Ｇｙ／ｄ， １次／ｄ，每次２野，每周５ ｄ，治疗开始即遮挡膀胱、 直肠。腔内后装照射当天不行体外照射。②腔内后 装照射：采用１９２ ｌｒ后装放疗机，第３周开始，每周１ 次，５—６ Ｇｙ／次，共７次，Ａ点剂量４０—４２ Ｇｙ。如果 瘤化疗毒副反应的目的。由此，我们采用两种周疗 同步放化疗方案，对５６例晚期宫颈癌患者进行了对 比性临床研究。 １资料与方法 １．１一般资料 选择２００４年１月至２００７年ｌ２月我院收治的 ５６例晚期官颈癌患者。患者随机分为Ａ、Ｂ两组。 两组病例均经宫颈活检病理证实并按ＦＩＧＯ分期标 宫颈肿瘤＞４ ｃｍ，先行阴道插植照射１～２次，消瘤 量每次１０ Ｇｙ。放疗期间每天行阴道冲洗，必要时 予抗生素抗感染。放射治疗同时给予化疗。出现Ⅲ 准进行分期［宫颈癌分期采纳１９８９年国际妇产科协 会（ＦＩＧＯ）新修订的国际分期法，及１９９５年ＦＩＧＯ对 Ｉ ａ期和Ｉ ｂ期的补充规定］。Ａ组，年龄：３０～６５ 岁，平均５０．７９岁；病理分类：鳞癌２２例，腺癌５例， 度以上骨髓抑制、Ⅲ度以上胃肠道反应者暂停放疗。 １．３观测方法 １．３．１ 近期疗效按ＷＨＯ实体瘤疗效评定标准分 腺鳞癌２例；分型：溃疡型２例，结节型１７例，菜花 型ｌ０例；分期：ＩＩＩ ａ期１２例，ｌＵ ｂ期１４例，Ⅳ期３ 例。Ｂ组，年龄：３２～６６岁，平均５１．６３岁，病理分 为ＣＲ：为肿瘤完全消退；ＰＲ：部分缓解，肿瘤体积缩 小Ｉ＞５０％；ＳＤ：无效，肿瘤体积无变化；ＰＤ：进展，肿 瘤增大或有新病灶出现。有效率为ＣＲ＋ＰＲ。治疗 期间每周查血常规１～３次，每周行妇科检查并记录 类：鳞癌２２例，腺癌４例，腺鳞癌ｌ例；分型：菜花型 ｌｌ例，结节型１５例，溃疡型１例；分期：１１Ｉ ａ期１１ 例，ｌｌｌｂ期１３例，Ⅳ期３例。两组病例构成无统计学 差异。 宫颈肿物消退程度、胃肠道反应，每周复查肝、肾功 能，于治疗结束时通过妇科检查（三合诊）、盆腔Ｂ 超或盆腔ＣＴ评价疗效。 １．２治疗方法 １．３．２化疗毒副反应的评估根据ＷＨＯ统一评分 标准。 Ａ组（２９例）：Ｔｃ周疗＋根治性放疗方案，Ｂ组 （２７例）：ＤＤＰ周疗＋根治性放疗方案。 １．２．１同步化疗方案：①Ａ组：ＴＣ方案，紫杉醇６０ ８０ ｍｇ／ｍ ，每周１次，共６次；卡铂的剂量按肾小 —１．４统计学方法 结果以相对数表达，显著性检验采用ｘ 检验， 显著性检验水准仅＝０．０５。 ２结果 球滤过率及ＡＵＣ＝５确定，为第１周和第４周应用， 每次用量不超过４００ ｍｇ，若＜４００ ｍｇ则按实际计算 量给药，若＞４００ ｍｇ则按４００ ｍｇ给量（因为卡铂会 表１ ２．１两组近期疗效（见表１） 两组有效率相比差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。 Ａ、Ｂ组有效率比较（ｎ，％） ２．２ ３年生存率（见表２） 两组患者３年生存率差异有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）。 表２ Ａ、Ｂ组３年生存例数及生存率比较 ３讨论 裂 Ｊ。紫杉醇作为一种新型化疗药物而受到重视， 它是一种新的抗微管细胞周期特异性药物，可使肿 瘤细胞停滞于Ｇ１／Ｓ期，有助于增强肿瘤的放射敏 感性；新近的药代动力学研究表明，其药代动力学模 型是非线型的，延长或反复的紫杉醇治疗可增加其 疗效，每周给药的化疗方案更符合紫杉醇的药代动 力学特点。有关研究表明 Ｊ，使用较低量的紫杉醇 进行每周化疗，既能维持有效的抗肿瘤作用，又不会 引起太重的骨髓抑制。 卡铂是第二代铂类复合物，由于其抗肿瘤活性 较强，消化道反应及肾毒性较低，因而得到广泛应 对晚期宫颈癌的治疗若单纯化疗或放疗有效率 较低，而且易发生化疗耐药及放疗抗拒引起治疗失 败。序贯放化疗，由于放疗后病灶局部毛细血管闭 塞及放疗局部纤维化，影响药物到达病灶部位。 １９９９年美国先后报道了ＧＯＧ（美国妇科肿瘤协 作组）、ＲＴＯＧ（美国放射治疗癌症协作组）、ＳＷＯＧ （美国西南肿瘤协作组）进行的５个以顺铂为基础 的同步放化疗大样本前瞻性随机对照临床研究结 果，尽管各研究组内临床期别、放射计量、放射方式 及含顺铂的化疗方案不尽相同，但结果却是惊人的 相似，均证明同步放化疗能提高生存率，使死亡危险 下降３０％～５０％。（ 同步放化疗治疗晚期宫颈癌的５年无瘤生存率 用。它是类似烷化剂，能与ＤＮＡ结合，形成交叉键， 破坏了ＤＮＡ的功能，使其不能再复制合成，对生长 各期的肿瘤细胞均有杀伤作用，是一种细胞周期非 特异性药物，文献报道在宫颈癌细胞中卡铂拥有与 顺铂相同的活性，但毒副反应却低于顺铂［６］。由于 紫杉醇和卡铂具有不同的抗肿瘤作用靶点，同时应 用可起到相加甚至协同作用。在局部进展期宫颈 为５９．７％，高于单纯放疗者的４８．２％。复发性宫颈 癌采用同步适形放疗＋化疗，肿瘤总的缓解率达 ９０％，而腹主动脉旁淋巴结转移的有效率达１００％， 其中８０％完全缓解（ｃＲ） Ｊ。因此，将同步放化疗 运用到宫颈癌的治疗中，强调综合治疗。 紫杉醇是目前可以促进微管聚合和稳定已聚合 微管的药物。同位素示踪表明，紫杉醇只结合到聚 合的微管上，不与未聚合的微管蛋白二聚体反应。 细胞接触紫杉醇后会在细胞内积累大量的微管，这 些微管的积累干扰了细胞的各种功能，特别是使细 胞分裂停止于有丝分裂期，阻断了细胞的正常分 癌中，紫杉醇联合卡铂（ＴＣ）方案同步放化疗已取得 了令人鼓舞的结果，不仅毒副反应可耐受，而且具有 较高的肿瘤反应率，毒副反应虽有所增加，但常为一 过性，患者可以耐受。 放疗主要作用于处于Ｇ１／Ｓ期的细胞，而化疗 药物是针对Ｇ２／Ｍ期的细胞周期特异性药物，能提 高肿瘤细胞对放疗的敏感性，两者合用可以同时对 ２６５ 处于不同细胞周期时相的肿瘤细胞发挥作用。放疗 可增强化疗药物的细胞毒性，从而增强对肿瘤局部 的杀伤作用，并避免了肿瘤细胞在放疗后加速增殖。 本研究结果显示，Ａ组近期局部控制率、３年生 存率均明显高于Ｂ组，证实了上述理论的正确性和 临床上的可行性。虽然治疗过程中血液学毒性和消 化系统毒性发生率明显增加且程度加重，但这些毒 副反应患者可以耐受，经对症处理及升白治疗短期 内均得以恢复，没有一例因副反应严重而放弃治疗 或影响放疗进程。根据研究结果我们认为紫杉醇周 疗联合卡铂＋根治性放疗具有能预防晚期宫颈癌远 处转移，又能增加肿瘤细胞对放疗的敏感性，并可在 治疗早期根除远处微小转移灶，清扫全身潜在隐匿 病灶，还可杀死原发灶中抗放射线而残存的肿瘤细 胞，防止局部复发的治疗效果，是提高晚期宫颈癌临 床疗效的有效治疗方法。 根据对两组治疗方案的毒副反应观察，患者消 化道反应及骨髓抑制程度Ａ组较Ｂ组明显，但可耐 受。本组研究中所出现的Ｉ、Ⅱ级血液毒性反应经 口服升白药物治疗恢复正常，消化道反应经对症治 疗症状缓解。Ⅲ级血液毒性反应经注射升白药物治 疗及休息恢复正常，脱发勿须特殊处理，治疗结束６ 月后可逐渐恢复。肌肉关节疼痛症状经对症处理后 缓解。无一例因化疗毒副作用影响疗程，全部完成 治疗计划。 同步化放疗治疗晚期宫颈癌，能加强局部和全 身控制，克服引起局部失败的放疗抗拒，并可在治疗 早期根除远处微小转移灶，提高晚期宫颈癌近期控 制有效率和３年生存率，有较好的近期疗效。但需 提请注意的是，由于本组研究样本量较少，随访时间 短，其确切的疗效尚有待于进一步扩大样本的长期 随访研究。 参考文献 ［１］余健，张国楠，樊英．同步放化疗治疗中晚期宫颈癌 ５Ｏ例临床疗效观察［Ｊ］．实用妇产科杂志，２００７，２３（５）：２８７ —２８９ ［２］Ｒｏｓｅ ＰＧ，Ｂｕｎｄｙ ＢＮ。Ｗａｔｋｉｎｓ ＥＢ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｃｉｓ— ｐｌａｔｉｎ——ｂａｓｅｄ ｒａｄｉｏ——ｔｈｅｒａｐｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｐｅｌｖｉｃ ａｎｄ ｐａｒａ—— ａｏｒｔｉｃ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，１９９９，３４０（１５）：ｌ１３７—１１４３ ［３］马绍康．宫颈癌复发肿瘤适形照射联合化疗３０临 床观察［Ｊ］．中国肿瘤临床，２００６，３３（２）：９６—３ ［４］Ｋｅｌｌｉｎｇ Ｊ，Ｓｕｌｌｉｖａｎ Ｋ，Ｗｉｌｓｏｎ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｃｅｎｔｒｏｍｅｒｅ ｄｙｎａｍｉｃｓ ｂｙ ｔａｘｏｌ ｉｎ ｌｉｖｉｎｇ ｏｓｔｅｏｓａｒｃｏｍａ ｃｅｌｌｓ［Ｊ］． Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ，２００３，６３（Ｉ１）：２７９４—２８０１ ［５］许彩芹，崔金全．紫杉醇在宫颈癌新辅助化疗中的 应用［Ｊ］．国外医学妇幼保健分册，２００５，１６（６）：４１３—４１５ ［６］Ｂｏｎｏｍｉ ＰＤ，Ｆｉｎｋｅｌｓｔｅｉｎ ＤＭ，Ｒｕｃｋｄｅｓｈｅｌ ＪＣ，ｅｔ ａ１． Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｓｔａｇｅ ＩＶ ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｏｎｅｏｌ。１９９９，２６（１）：１—２ 收稿２０１１—０３—２６