运用经方辨证论治泄泻验案3则

赵向丽

【期刊名称】《广西中医药》 【年(卷),期】2014(037)006 【总页数】2页(P58-59) 【关键词】泄泻;辨证论治;验案 【作 者】赵向丽

【作者单位】云浮市中医院 527300 广东云浮市建设北路100号 【正文语种】中 文 【中图分类】R256.34

泄泻以排便次数增多、大便稀溏，甚至泻出如水样便为主症，病因病机由脾胃素虚，久病气虚或外邪迁延日久，脾胃受纳、运化失职，水湿内停，清浊不分而下；或情志失调，肝失疏泄，横逆乘脾，运化失常而成泄泻；或肾阳亏虚，命门火衰，不能温煦脾土，腐熟水谷，而致下泄。笔者在临床实践中遵循中医辨证论治原则，灵活运用经方治疗泄泻，常获良效，现总结验案3则介绍如下。

患者，男，72岁，因“反复腹痛、腹泻3年余，加重3天”于2014年5月20日入院。患者反复腹痛、腹泻3年，每因进食寒凉食物或情绪紧张诱发，3天前进食寒凉食物后出现上述症状加重，每日排烂便8～10次，排便后疼痛稍缓解；伴下腹部胀痛、肠鸣、纳差，小便尚调；舌脉象：舌淡胖，苔白腻，脉沉。查体：腹平，下腹部压痛、无反跳痛和肌卫，肠鸣音稍亢进。四诊合参，中医诊断：泄泻

——肝郁脾虚，脾胃虚寒证。予痛泻要方加味：蒸陈皮10 g，白芍20 g，炒白术15 g，防风15 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，附片（别名：黑顺片）10 g，盐山茱萸10 g，炒白扁豆15 g，茯苓15 g，炒山药15 g，广藿香10 g，赤石脂15 g。水煎内服，3剂，每日1剂。二诊：服药后患者腹痛减轻，每日排烂便5～6次，仍有腹痛、肠鸣；舌脉象：舌质淡，苔腻稍黄，脉沉数。调整处方为：法半夏10 g，干姜5 g，黄连5 g，黄芩5 g，败酱草10 g，赤石脂15 g，姜厚朴10 g，威灵仙10 g，仙鹤草30 g，炙甘草5 g，灵芝15 g，路路通10 g。水煎内服，3剂，每日1剂。3剂后患者下腹部胀痛明显缓解，每日排软便1～2次，2014年5月25出院，带药7剂，巩固善后。

按语：患者为老年男性，脾胃素虚，中阳不振，不能腐熟和受纳水谷，清浊不分，故长期大便溏泄。此次进食寒凉使脾阳更衰，水谷腐熟运化不及，故腹泻加重。土虚木乘，出现脾虚肝郁之象。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”痛泻要方为治疗肝郁脾虚型腹泻的经典方，方中白术甘温，健脾补虚为君药，白芍酸寒，养血柔肝，陈皮理气醒脾，防风疏肝醒脾，升清止泻。患者以痛泻要方为基础方，酌加炒白扁豆、茯苓、炒山药、广藿香健脾化湿，赤石脂、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸涩肠止泻，患者脾虚日久损伤脾阳，故予附片温补脾肾阳虚。3剂后患者症状未见明显缓解，考虑患者湿邪日久化热，予半夏泻心汤加减寒热平调、调畅气机。《金匮要略》载“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之”，方中黄连、黄芩苦寒以泄热，姜夏辛温以散寒，四药相伍辛开苦降，调畅气机；佐以甘草甘温，以补脾胃之虚，而复其升清之职。酌加仙鹤草、灵芝补虚止泻，威灵仙、路路通祛风疏肝止痛。二方合用，共奏健脾疏肝、寒热平调、辛开苦降、调畅气机之功。

患者，男，62岁。因“反复腹痛、腹泻1年余，加重1周”于2014年6月5日入院。2013年10月肠镜提示：①慢性全结肠炎；②降结肠息肉。患者每次操劳

过度或进食海鲜后出现腹痛、腹泻加重，每在黎明、夜间和傍晚出现里急后重、肠鸣、排脓血便等症状，量约50~100 ml，每日3～5次，小便不利。查体：腹平软，脐周压痛，无反跳痛和肌卫，肠鸣音亢进。舌质淡，苔白腻，脉沉细。中医诊断：泄泻；辨证：肝郁脾虚湿滞。治以疏肝健脾、止泻止血。予痛泻要方为基础方，酌加止血药。处方：陈皮10 g，防风10 g，白术15~20 g，白芍20~ 30 g，地榆炭15 g，三七10 g，车前草15 g，猪苓15 g，水煎服，每日1剂，7剂。二诊：患者便血明显减少，仍每日排水样便2~3次；考虑患者泄泻日久，肾阳虚衰，调整处方予四神丸合五苓散为基础方，治以温肾健脾、固涩止泻、淡渗止泻。处方：盐补骨脂15 g，吴茱萸5 g，肉豆蔻炭10 g，蒸五味子10 g，黄连5 g，猪苓10 g，桂枝5 g，泽泻10 g，白术15 g，茯苓15 g。2剂，每日1剂，水煎服。服药后患者每日排大便1次，成形，无血丝。舌质淡，苔白腻，脉沉细。

按语：患者脾胃素虚，每因劳累或饮食不节后出现腹痛腹泻，泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，水谷下趋肠道而泻。黎明之前阴寒较盛，阳气未振，故见脐腹痛，肠鸣即泻，泻后腹气通畅，故泻后服安，小便不利，初予痛泻要方合车前草、猪苓补脾疏肝，淡渗止泻，后考虑患者久病肾阳虚，水湿内盛，膀胱气化不利，方拟四神丸合猪苓散加减，方中补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻炭温阳散寒，蒸五味子涩肠止泻，加用五苓散温阳利水，渗湿止泻。2剂后患者诉腹痛无再发，大便正常。

患者，男，77岁，主诉：反复腹痛、腹泻10余年，发作频繁1年。就诊时间：2014年7月6日。患者述反复腹痛、腹泻10余年，1年来发作频繁，时有脐周疼痛，泻后痛减；伴时有心悸、头晕，发作时视物旋转，眼前黑矇，振振欲擗地，畏寒。舌暗红，苔白腻，脉沉。查体：腹平软，脐下轻压痛，肠鸣音4~6次/分钟。双下肢轻度浮肿。头颅CT提示轻度脑萎缩。四诊合参，中医诊断：泄泻——肾阳虚损，阳虚水犯证。治以温阳利水止泻、止晕定眩。予真武汤加减，处方：黑顺片

（先煎）10 g，白术15 g，炒白芍15 g，熟地黄15 g，炙甘草10 g，车前草10 g，干姜10 g。2剂，每日1剂，水煎至250 ml，饭后30 min以上温服，2剂后患者述无腹痛、头晕。予上方7剂巩固善后。

按语：本病例为老年患者，脾肾阳虚，水湿泛滥，上凌于心，则心悸；上干清阳，则头晕；虚阳不能温阳筋脉，则震颤不稳欲扑地。水湿泛滥，浸渍胃肠则腹痛、腹泻。真武汤出自《伤寒论》，是治疗脾肾阳虚、水湿泛滥的基础方。原文第82条曰：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。原文第316条曰：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利。或下利，或呕者，真武汤主之。方中附子温肾阳、散寒，车前子、白术淡渗而利水，生姜改用干姜温中化饮，白芍、熟地黄调和气血，止腹痛，初用即见明显疗效，头晕症状缓解的同时患者腹痛、腹泻也完全缓解，随访1个月头晕、腹痛未再发作。