承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 项目名称 填石路堤（路床顶） 允许偏差：不小于设计值 桩号 左 侧 宽 度（m） 设计值 如k20+100 k20+120 范 围 Kx+xxx～Kx+xxx 允许偏差：不小于设计值 右 侧 宽 度（m） 设计值 实测值 偏差 实测值 偏差 .。。 。。。 。。。 施工现场技术负责人： 测量： 监理员： 日期：
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