产科个案护理.pdf

福建医科大学

姓名: 方仔虾

科别: 妇科二病区

林智慧

年龄：40岁床号: 715 住院号: 402928

简要病史：患者于2011年12月22日就诊我院，入院诊断：子宫肌瘤。以“体检发现子宫占位2年”为主诉。入院查体：体温：36.5℃脉搏：60次/分呼吸：19次/分血压：114/73mmHg。专科情况：外阴：已婚已产式，阴毛女性分布，未见赘生物。光滑，中度糜烂。宫体：前位，如孕

3个月大小，无压痛。

阴道：畅，粘膜无充血。

宫颈：

附件：双附件区未及明显异常包块。

现病史:2年前于我院体检，查彩超“子宫肌瘤，大小约2.0×2.0cm，未定期复查彩超，未诊治。”1月前于漳州市医院复查彩超示“子宫肌瘤，大小约“9.0×8.0cm（未见报告）。既往史”:2年前于我院行“鼻息肉摘除术”。月经史：初潮16岁，5-6/28，末次月经日期: 2011-12-12 ，经量一般，痛经，经期规则。白带正常。婚育史：25岁结婚，2-0-1-2，配偶及子女体健。

时间/签名

日期护理诊断护理目标

病人将能陈

述子宫肌瘤的性质，出现症状的原因

护理措施

I1（1）详细评估病人所具有子宫肌瘤相关知识及错误概念，通过连续性护理活动与病人建立良好的护患关系，讲解有关疾病知识，纠正错误认识；

（2）为病人提供表达内心顾虑、恐惧、感受和期望的机会，帮助病人分析住院期间可被利用的资源及支持系统，减轻无助感；

（3）使病人确信子宫肌瘤属于良性肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆通常不会出现其它问题，消除其不必要的顾虑，增强康复信心。

I2（1）根据病人实际情况提供疾病的治疗信息，与其讨论可利用的资源和支持系统；（2）允许病人参与决定自计的护理和治疗方案，并帮助其接受目前的健康状况；

（3）充分利用既往解决困难的有效方法，由本人评价自己的行为，认识自己的能力，积极参与。

护理评价

O1病人能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的原因

22/12 P1 知识缺乏：

缺乏子宫肌瘤相关知识25/12 林智慧

23/12 P2 应对无效：

与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关

病人术前能了解各种子宫肌瘤治疗方案，积极参与

O2病人能了解各种子宫肌瘤治疗方案，积极参与

24/12 林智慧

22/12 P3焦虑：与住

院、需接受的诊治手段有关

病人的焦虑程度减轻

I3 （1）评估病人对疾病及有关诊治过程的认知程度鼓励病人及其家属讨论有关疾病和治疗的疑虑，耐心解答；（2）针对其需求学习能力，采用有效形式向其介绍住院环境、诊断检查、治疗过程、可能出现的不适以求得主动配合。

I5（1）为病人提供安静、舒适的睡眠环境减少夜间不必要的治疗程序；

（2）教会病人应用放松等技巧促进睡眠，保证病人夜间连续睡眠7～8小时。

O3病人焦虑程度减轻

22/12 林智慧

22/12 P4 睡眠型态紊

乱：与环境变化有关

病人能叙述妨碍睡眠的因素，并列举应对措施

O4病人睡眠状况改善

24/12 林智慧