医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位：
法定代表人：
主要负责人： 登记号：
申请日期
（章）
（章） 联系电话： 年 月中华人民共和国卫生部制
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日
表2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 失效日期 年 月 《医疗机构执业许可证》登记号
所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）
姓名 性别 □ 男 □ 女 主 要 负 责 人 出生年月 个人资质 最高学历 占地 平方米 面积 建筑 平方米 面积 业务用房面积 建筑面积中 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 牙科诊椅数 备注
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表7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
1.《医疗机构校验申请书》 申请校验登记 需提交的资料 2.《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件 3.身份证复印件 4.个人资质原件、复印件 5. 年度监测报告2次/年 上级主管单位 审核意见 （卫生院） 法人： 年 月 日 表8 校 验 结 论 登 记 事 项
校验年度： 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1. 不符合《医疗机构基本标准》 2. 评审不合格 3. 未参加评审 4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5. 发布非法医疗广告 6. 使用未经核准的名称 7. 限期改正期间 8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 经办人签字： 初审人签字： 签字： 年 月 日 - 3 -
卫生监督部门 审核意见
《医疗机构执业许可证》年审汇总表
姓 名 性别 年龄 专 业 职 称 资格证书号 执业证书号 - 4 - 《医疗机构执业许可证》换证汇总表
姓 名 性别 年龄 专 业 职 称 资格证书号 执业证书号 - 5 -
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