护理日志

护理日志

剖宫产术护理的日志

一、接诊该产妇第一天

(一)产妇的一般情况

患者: 床号: 15 年龄: 27 住院号: 入院日期: 2013年3月1 手术日期: 3/ 2 过敏史: 无 手术史： 无

文化水平: 大专 宗教信仰: 无 职业： 教师 经济状况: 一般 家庭支持系统 : 有陪人

(二)诊断： 宫内孕38+5周待产 (三)病史

主诉 ：停经9月余，要求手术。

现病史：患者平时月经规律，LMP（2012-06-07）EDC(2013-03-1)停经一月自测尿早早孕（+），孕早期无明显孕反应，孕3月感到胎动至今，足月妊娠，无产兆。神志清晰，精神佳，胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分。神经系统检查未见异常。胎儿脐带绕脖俩周。 实验室检查 ：

尿常规：PH6.0 尿蛋白（+-） 隐血（-） 镜检：阴性 BT：1.0 CT：2.0 乙肝五项：HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-) HBcAb(-) HIV初筛：阴性查：T ：36.2℃ P ：76次∕分 R :18次∕分 BP : 110∕80 mmHg。 (四)今日治疗 医嘱：

静脉用药: 无 口服用药：安定 治疗/护 嘱:

护理常规 产前一般护理心理护理 级别 Ⅱ 级 饮食：清淡饮食

监测生命体征频率:术前三天体征 正常 活动: 正常活动 特殊: 观察胎儿胎心

药物一栏表

药名/类别 安定 作用、机制 安慰产妇，消除恐惧紧张情绪，确保手术顺利进行。 剂量 5mg 给药途径 口服; 护理措施 观察生命体征，做好产妇的思想工作，安慰并鼓励产妇。 给药时间 术前1日

（五）辅助检查

产科检查 ：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重4050g，纵产式，先露脚，无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。

B超：BPD9.2cm羊水深5.0cm。单台成活，脐带绕脖俩周。 (六)系统评估与护理计划

（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起） 系统名称 精神/神经系统 资料收集/体格检查 神经系统：意识清醒 实验检查 呼吸系统：2L/min鼻塞给氧下，呼吸平稳 实验检查 心血管系统： 实验检查 消化系统：胃纳欠佳 实验检查 护理关键点/护理诊断 预期措施（包括护理和用药） 目标 目标评价 呼吸系统 自主予2/min鼻塞给氧，监测血氧呼吸饱和度 平稳 循环系统 消化系统 。 泌尿生殖系统： 泌尿生实验检查 殖系统： 皮肤肌肉骨骼皮肤肌肉骨骼系统 实验检查 系统： 用药： 安全/ 疼痛/ 舒适： 中学文化，认知能力正常，但对剖宫产相关知识不了解，担心手术预后。没有带过孩子。 家属对患者的健康关心，给予患者家庭心理支持。 1.焦虑：担心手术缺乏相关知识。2. 知识缺乏：自我健康意识欠缺。 心理 做好宣教，与解释。帮助产妇焦虑保持心情愉快，精神放松，给得到予知识及技能的指导，使产妇消除 尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓励产妇。 心态达到最佳状态 流行病学 (七)护理总结报告

第一天班内产妇一般病情，存在的任何问题和异常发现;

产妇心情紧张焦虑，对环境陌生，对手术存在害怕心理，与担心手术预后、缺乏相关知识。 与自我健康意识欠缺。 本班内你为患者做了什么:

1.给予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。

2.帮助产妇熟悉生产环境，保持心情愉快，精神放松。

3.给予知识及技能的指导，使产妇尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓励产妇。 4.密切观察产妇的心理变化。

产妇当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：

当前状态：患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常。生命体征正常。

下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察生命体征与心理变化。询问产妇是否见红。

二、产妇动态病情变化及护理

(一）病史演变

主诉 ：心情愉悦，身体无不适要求手术。

现病史：宫内孕38+5周，。 实验室检查：

血常规：WBC 109/L RBC 3.84×1012/L PLT 230×109/L HGB 90g/L

尿常规：PH6.0 尿蛋白（ + - ）隐血（ - ） 镜检：阴性 BT：1.0 CT：2.0 乙肝五项 ：HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-) HBcAb(-) HIV初筛：阴性 查 ：T：36.2℃ P：76次∕分 R: 18次∕分 BP: 110∕80 mmHg。

产科检查 ：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重4050g，纵产式，先露头，无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。

内诊 : 宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。 （二）治疗变化：

医嘱:

静脉用药 : 低 分 子 右 旋 糖 酐 乳 酸 钠 林 格 氏 液 N。S（250ml） 10%GS（500ml）缩宫素 N。S（250ml）美洛西林 10%GS（500ml）VC3.0 B62.0 口服用药 ：无

术前准备 :术前四小时禁饮食，备皮，取血，肌注防出血针剂，放导尿管 剖宫产

药物一栏表

药名/类别 阿托品 作用、机制 施松平滑肌，抑制腺体分泌，使体液不会丢失，同时不会是口水痰液堵塞气管，稳定情绪，减少术中腺体分泌 抑制红细胞和血小板的聚集、降低血液黏稠性,改善微循环及减轻组织水肿的作用 调节体液、电解质及酸碱平衡药 剂量 0.5mg 给药途径 im 护理措施 常规消毒，快速进针，慢推药，快速拔针。 给药时间 术前30分 低分子右旋糖酐 250 ml iv 35滴/分，观察生命体征 术中 乳酸钠林格氏液 500ml iv 35滴/分，观察生命体征 术中 缩宫素 收缩子宫 20个单位 im 术中 N。S （250ml） 能够避免细胞破裂，它的渗透压和细胞外的一样，防止细胞失水过度 帮助子宫回缩，并帮助排除淤积在其中的恶露 250ml iv 35滴/分，观察生命体征 术中 10%GS（500ml） 缩宫素 10个单位 iv 35滴/分，按压子宫底部，观察出血量 术后 N。S（250ml） 消炎，预防感染 美洛西林 2克 iv 35滴/分，观察生命体征 术后 10%GS（500ml）

补充生产时丢失的水分和营养 VC3.0 B62.0 iv 35滴/分，观察生命体征 术后 （三）实验室检查及辅助检查 （四）护理问题及针对性护理措施

1.疼痛 与术后切口有关

2.营养缺乏 与营养供不应求有关 3.有感染的危险

（1）产褥期感染此是剖宫产最常见的并发症。提高机体抗病能力，做好围手术期准备，及时纠正贫血及低蛋白血症，围手术期合理应用抗生素，术中加强无菌操作，有助于减少产褥期感染的发生。

（2）子宫切口愈合不良影响子宫切口愈合的因素有:①全身因素: 如营养状况、是否存在引起子宫切口感染的高危因素、是否合并影响切口愈合的慢性全身性疾病等②切口类型: 子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合③操作:缝合过紧过密影响子宫局部血运。防治: 加强孕妇围手术期管理，纠正贫血及低蛋白血症; 缝合不宜过紧过密; 注意手术时机的把握。

（3）剖宫产术后晚期出多发生在产后1 周至数周，目前认为出血的原因除胎盘附着部位复旧不全、感染、胎膜胎盘残留及子宫内膜炎外，主要由于子宫切口愈合不佳所致。处理原则是加强宫缩，控制感染，无效时可施行子宫动脉栓塞术，但子宫切除的几率仍然很高。因此关键在预防。

（4）肠梗阻多见于术后动力性( 麻痹性) 肠梗阻和非动力性( 机械性) 肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少发生低钾血症所致; 后者则为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。剖宫产术前肠胀气会增加肠梗阻的发生几率。术中操作注意防止肠粘连，术后早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。

（5）盆腔、下肢静脉血栓栓塞妊娠期血液多呈高凝状态; 增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢; 剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁; 术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用等，均可导致下肢静脉血栓形成。术后早期下床活动，增加下肢、盆腔血液循环，对于高危人群合理使用肝素类药物抗凝，均有利于防止血栓形成。 护理措施

饮食护理：术后六小时内禁食水，六小时后进食（小米粥和白开水）。禁食牛奶，糖水等

甜食，以免引起腹胀等不适。

卫生指导：观察生命体征连续三天，防止发生感染，正常后撤监护仪。勤换纸垫，每天

冲洗会阴2次，保证产妇舒适。观察恶露是否有异味，预防子宫附件感染。按压子宫底部，观察出血量，观察有无大出血倾向。观察刀口有无渗血，预防发生感染

活动指导：术后六小时内去枕平卧，腹部沙袋加压，六小时后放枕，去沙袋，翻身活动，

24小时拔除导尿管后下床活动，注意活动前动作要慢，注意有无头晕，防止晕厥。 母乳喂养指导：协助喂养，并介绍早接触，早吸吮得好处剖宫产术后产妇有应答时，我们就用热毛巾清洁乳头，助其母婴皮肤接触，早吸吮30min，使母体对催乳素和缩宫素的分泌，减少产后大出血。

和家属一起核对新生儿，并指导家属正确换尿布，注意婴儿注意保暖、侧卧，防止呕吐出的羊水阻塞呼吸道。

（五）健康宣教

1指导家属正确的为产妇准备营养丰富，易消化食物，以迅速补充能量。

2鼓励产妇早起下床活动，适当的体育锻炼，尽快恢复体力，促进子宫恢复，防止血栓形成。 坚持纯母乳喂养4～6个月，注意观察恶露的性质，产后6～8周进行产后常规

检查。

3出院后一期伤口愈合，可在瘢痕处用指腹轻轻按摩，促进局部血液循环，减少瘢痕牵拉的不适，刀口发痒时，禁止手抓。母乳喂养时母亲不可随便用药，需要医生准许方可使用。

4乳房护理。产妇应穿大小适宜的胸罩，以支持增大的乳房，减轻不适感。每次哺乳前产妇应洗净双手，用湿巾擦净乳房。

5性生活指导。一般产褥期期间恶露尚未干净时，产褥期内禁止性生活。产后6周应采取避孕措施术后再次怀孕易引起子宫破裂，再孕时间一般为术后2~3年。

6心理护理，帮助产妇保持心情愉快，精神放松，给予知识及技能的指导，使产妇能很快的适应母亲角色的转变，顺利度过产褥期。 （六）收获及心得

无论面对什么都要保持心情平静，不给自己过大的压力，保持心情舒畅，避免过度劳累。多进行经常性的活动，调理经络气血，保持身心健康。多方面学习，对于自己不懂得多向专业人士请教。

三、剖宫产的优缺点

剖宫产的优点 ：

(1)由于某种原因，绝对不可能从阴道分娩时，施行剖宫产可以挽救母婴的生命。 (2)剖宫产的手术指征明确，麻醉和手术一般都很顺利。

(3)如果施行选择性剖宫产，于宫缩尚未开始前就已施行手术，可以免去母亲遭受阵痛之苦。

(4)腹腔内如有其它疾病时，也可一并处理，如合并卵巢肿瘤或浆膜下子宫肌瘤，均可同时切除。

(5)做结扎手术也很方便。

(6)对已有不宜保留子宫的情况，如严重感染，不全子宫破裂，多发性子宫肌瘤等，亦可同时切除子宫。

(7)由于近年剖宫产术安全性的提高，许多妊娠并发病和妊娠合并症的中止妊娠，临床医生选择了剖宫产术，减少了并发病和合并症对母儿的影响。

剖宫产的缺点：

(1)剖腹手术对母体的精神上和肉体上都是个创伤。 (2)手术时麻醉意外虽然极少发生，但有可能发生。

(3)手术时可能发生大出血及副损伤，损伤腹内其它器官，术后也可能发生泌尿、心血管、呼吸等系统的合并症。

(4)手术中即或平安无事，但术后有可能发生子宫切口愈合不良，晚期产后流血，腹壁窦道形成，切口长期不愈合．肠粘连或子宫内膜异位症等。 (5)术后子宫及全身的恢复都比自然分娩慢。

(6)再次妊娠和分娩时、有可能从原子宫切口处裂开，而发生子宫破裂，如果原切口愈合不良，分娩时亦需再次剖腹，故造成远期不良影响。 (7)剖宫产的新生儿，有可能发生呼吸窘迫综合征。

四、护理工作日志书写的心得与建议

护理工作日志便于全面、动态地观察病人。它不仅提高了护士的观察、沟通、文字书写等方面的能力，还增强了责任心，提高了护理质量。护理身为年轻的护士，对刚接手的工作有时是“心有余而力不足”，但只要有心，相信自己定会早日胜任此项工作。如果缺乏责任心，无论是新护士，还是老护士，都不会做好护理工作的。事物有因果关系，即有因才有果，护士工作也存在因果性的一面。工作是靠人做的，护士工作要达到良好的效果，甚至最佳效果，必定要求护士本身要有良好的心理状态，有正确的意识指导自己去履行职责。有好的开端，才会有好的结果。歪打正着的事是有，但不具有普遍性。护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，歪打是不会正着的。加强责任意识才是最佳出发点