工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 基坑面积、深度 基坑开挖时间 检查验收项目 质保 资料 检查 施工方案的公司审批、监理审查情况 钢筋、水泥、砂石、锚杆、护壁桩等原材出厂合格证、检验报告、砼配合、试块 护壁桩、预应力锚索（杆）的检测报告 基坑、周围建(构)物筑、道路及设施监测情况 原始施工记录、隐蔽工程验收记录 预应力锚索（杆）的安装、张拉、锁定 现场 实物 检查 护臂桩桩位、桩径、桩长、钢筋布置 内撑支撑立柱、连接焊缝、锚固长度 地下连续墙尺寸雨荷、垂直度、钢筋笼 排水沟尺寸、坡度与降水井垂直度、间距 临边防护措施是否完善 土钉安装位置、长度、挂网、砼喷射厚度 边坡放坡坡率、护坡措施 设计文件与施工方案的专家论证审查情况 松山湖金多港污水提升泵站工程 松山湖科技产业园区管理委员会 深圳华粤城市建设工程设计有限公司 广东建设工程监理有限公司 工程地点 勘察单位 施工单位 监测单位 支护单位 基坑使用期限 检查结果 松山湖科技产业园区 东莞市磊堃建设工程有限公司 坑边荷载距坑边距离是否超过设计规定，是否超载 护壁结构是否出现位移、开裂及渗漏等异常情况， 表面观感是否良好 验收 结论 验收 人员 签名 建设单位 年 月 日
勘察单位 年 月 日 设计单位 施工单位 监理单位 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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