第二篇 第二章 鼻及鼻窦的检查

 长沙医学院教案格式 课程名称 课程类型 教材名称 耳鼻咽喉-头颈外科学 理论课 耳鼻咽喉-头颈外科学（第六版），田勇泉主编，人民卫生出版社 1.掌握前鼻镜检查法 2.了解鼻科其他常用检查方法：外鼻检查法、鼻窦触诊、后鼻镜检查法、体位引流法、上颌窦穿刺冲洗法、简易嗅觉检查法、鼻腔与鼻窦内窥镜检查法、鼻窦X线、CT及教学重点 教学难点 MRI诊断法 掌握前鼻镜检查法 1.掌握前鼻镜检查法 2.上颌窦穿刺冲洗法 3.体位引流法 讲授法、启发式教学方法 板书、模型、多媒体教学 1.孔维佳主编，《耳鼻咽喉科学》（7年制），人民卫生出版社，2002年 2.黄选兆、汪吉宝主编，《实用耳鼻咽喉科学》，人民卫生出版社，1998年 3.王正敏、陆书昌主编，《现代耳鼻咽喉科学》，人民军医出版社，2001年 讲课内容 步骤 时间分配 鼻及鼻窦的检查(50分钟) （一） 外鼻检查法 (5分钟) （二） 鼻腔检查法 (8分钟) 1. 鼻前庭检查 2. 前鼻镜检查 （三） 鼻窦检查法 (25分钟) 1. 一般检查 2. 前鼻镜及后鼻孔镜检查 3. 体位引流 4. 上颌窦穿刺冲洗 5. X线检查 （四） 嗅觉 (2分钟) （五） 鼻腔与鼻窦内窥镜检查法 (7分钟) （六） 习题 (3分钟) 授课对象 课程总学时 授课内容 06级预防医学（本科） 授课时间 2008年 30学时 第二篇第二章鼻及鼻窦的检查 考核方式 考试 授课学时 1学时 目的要求 教学方法 教学手段 参考书籍及文献 教研室: 五官科教研室 授课教师: 尹晟 编写时间:2008-7-1

第二篇 第二章 鼻及鼻窦的检查

一、外鼻检查法：

注：先观察外鼻有无畸形，前鼻孔狭窄，鼻小柱过宽，鼻翼塌陷，皮肤变色，肿胀或皮肤损害等，以拇指和食指检查外鼻皮肤有无触痛、增厚、变硬以及鼻骨有无骨摩擦感、畸形和移位等，听其发音，了解有无“闭塞性鼻音”或“开放性鼻音”。

二、鼻腔检查法：

（一）鼻前庭检查：嘱受检者头稍后仰，用拇指将其鼻尖抬起，观察鼻前庭皮肤有无红肿、糜烂、溃疡、结痂、肿块和鼻毛脱落等。 （二）鼻镜检查：通常以左手持鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节（或拇指附于关节处、食指附于受检者鼻尖），前鼻镜之一柄贴于掌心，余三指握于另一柄上司前鼻镜的启闭，另一手扶持受检者的面颊部或顶部以调整其头位，先将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，切勿超过鼻阀，以免引起疼痛或损伤鼻中隔粘膜引起出血，然后将前鼻镜的两叶轻轻上、下张开，抬起鼻翼，扩大前鼻孔，按下述顺序检查。

1、先使受检者头位稍低（第一位置）

以观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及总鼻道的下段。在下鼻甲萎缩者，可直接看到鼻咽部。

2、嘱受检者头部逐渐后仰到30度（第二位置）

以检查鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。

3、再使头部逐渐后仰至60度（第三位置）

即可看到鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻堤、嗅裂和中鼻道的前下部。

撤出前鼻镜时，勿将两叶并拢，以免夹住鼻毛引起疼痛。正常鼻粘膜呈淡红色，光滑、湿润。

注：检查中注意：鼻甲有无充血、水肿、肥大、干燥及萎缩等，中鼻甲有无息肉样变，鼻道中有无分泌物积聚，并注意分泌物的性质，鼻中隔有无偏曲或骨嵴、骨棘、穿孔及其位置，有无出血点、血管曲张、糜烂、溃疡、粘膜肥厚等，鼻腔内有无异物、息肉或肿瘤等。

图 前鼻镜使用法 (a) 图 前鼻镜使用法 (b)

三、鼻窦检查法：

（一）一般检查

注：检查尖牙窝，内眦及眶内上角皮肤有无红肿、压痛，局部有无弹性或硬性膨隆，额窦前壁有无叩痛等。 （二）前鼻镜及后鼻孔镜检查

注：主要观察中鼻道、嗅裂或后鼻孔有无脓性鼻涕存留，中鼻甲粘膜有无红肿，息肉样变或息肉、中鼻道有无息肉或其他新生物。 （三）体位引流

注：用于鼻道内未发现脓性分泌物但又疑为鼻窦炎者。用1%麻黄素棉片收缩中鼻道及嗅裂粘膜，以利于窦口畅通，然后嘱受检者将头部倾倒在一定位置上约15分钟，以便脓液流出，再行前、后鼻镜检查，判断脓液的来源

1、检查一侧上颌窦时，将头向对侧偏倒向使受检侧上颌窦居于上方。

注：若发现中鼻道内又有脓流出，表示由上颌窦而来，若未见脓液，尚须作后鼻镜检查，因由上颌窦流出的脓液也可流入鼻腔后部。若前、后鼻孔均未见脓液，但受检查闻到有臭味，说明上颌窦中可能积脓，但量少不够流出而已。(注意：作捏鼻闭口吸气动作使鼻腔成负压，有助于体位引流，便于窦内脓液较快排入鼻腔；) 2、检查前组筛窦则头须稍后仰，检查后组筛窦则稍向前仰。 3、检查额窦则头直立。

4、检查蝶窦则须低头，面向下将额部或鼻尖抵在桌面上。 （四）上颌窦穿刺冲洗术：

1、表面麻醉：

注：先用1%麻黄素棉片收缩下鼻甲和中鼻道粘膜，然后用浸有1%-2%地卡因的棉签置入下鼻道外侧壁，（该部位骨壁最薄，易于穿透），麻醉时间约10-15分钟。 2、穿刺操作：

在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针（带有针芯）尖端引入下鼻道外侧壁的穿刺部位（距下鼻甲前端约1~1.5cm的下鼻甲附着处稍下），针尖斜面朝向下鼻道外侧壁，并固定，一般穿刺左侧上颌窦时，右手固定患者头部，左手拇指，食指和中指持针，掌心顶

住针之尾端。针之方向对同侧耳廓上缘，稍加用力钻动即可穿通骨壁进入窦内，此时有一“落空”感觉。 3、冲洗：

拔出针芯，接上注射器回抽检查有无空气或脓液，以判断针尖是否确在窦内，证实针尖在窦内后，撤下注射器，用一橡皮管连接于穿刺针和注射器之间，再徐徐注入温生理盐水冲洗。

上颌窦穿刺冲洗术

（五）X线检查：

1、鼻颏位（亦称华特位）

病人鼻颏贴片，中心射线向足侧倾斜150，自后向前通过鼻尖投射片上，主要用于检查上颌窦，也可显示筛窦、额窦、 鼻腔和眼眶。 2、鼻额位或枕额位（亦称柯德威尔位）

病人鼻额贴片，中心射线向足侧倾斜150，自后向前通过鼻根投射片上，主要用以检查额窦、筛窦，也可显示上额窦、鼻腔和眼眶。

注：从X线片上可了解窦腔的发育情况、形状、大小，有无粘膜增厚，占位性病变及骨壁破坏等，如拟观察窦腔内有无积液，则须取坐位拍片，若用常规X线检查，不能明确诊断，可用CT扫描或磁共振检查。

四、嗅觉：常选用定性法。

注：检查时令受检者闭目，以手指堵塞一侧鼻孔，将受检小瓶打开，分别置于另一侧鼻孔令其嗅之。分为嗅觉良好、嗅觉减退、嗅觉丧失。

五、鼻腔与鼻窦内窥镜检查法

（一）硬质鼻内窥镜的检查法

思考题：

1、某患者，女，35岁，诊断为左上颌窦炎，平素健康，行左上颌窦穿刺时,突然出现强直、发绀、昏迷、惊厥，最可能的诊断是：( ) A、癫痫发作 B、脑出血 C、空气栓塞 D、心脏病发作 E、虚脱

2、上颌窦穿刺冲洗若有脓应做------------和------------试验，以利进一步治疗。 3、 前鼻孔镜检查法的方法及第一、二、三位置时所能见到的鼻腔结构。 4、 在体位引流中，疑各鼻窦有脓性分泌物时所各取的体位。