公共场所卫生计生监督协管巡查记录

公共场所卫生计生监督协管巡查记录

巡查对象： ___________________________ 法定代表人/负责人： ________________ 地 址： _______________________________ 电 话： __________________ 巡查时间： _________ 年 _______ 月 ______ 日 巡查地点： ______________________________________

卫生计生监督协管员 _____________ 、 _____________ ,在该单位 ______________ 的 陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：

1 .是否持有有效的《卫生许可证》。是口否口

2 .从业人员是否持有有效健康体检证明。是口 否口（ __________________________ 等 人未持有效健康体检证明）

3. _______________________________________________________ 从业人员个人卫生是否良好。是口否口（ _________________________________________ 等—人, 口留长指甲、口涂指甲油、□佩带饰物、口操作日寸未穿戴洁净工作服，其他 __________ ）

4. 是否建立健全卫生管理制度及台账。是口 否口（缺：口卫生许可证及人员健康证 明复印件及培训考核情况，□各行业卫生管理部门及制度，口顾客用品用具清洗、消毒记 录，口采购记录，口一次性用品及客用化妆品的产品生产许可证、卫生许可证及近期检验 报告书复印件等索证材料，口公共场所危害健康事故应急预案）

5. 公共场所醒目位置是否公示《卫生许可证》、卫生检测结果和卫生信誉度等级。是 □否口

6. 店容、店貌和周围环境是否整洁、美观，无垃圾及痰迹。是口 否口 7. 室内通风换气是否良好，空气清洁。是口 否口；有无防蚊、防蝇、防嶂螂、防鼠 设施，有口无口

8. 是否配备集中空调通风系统。是口否口

9. 在营业场所是否摆放安全套或安全套发售设施。是口否口 10. 是否设置醒目的禁止吸烟警语和标志 是口否口 有无设置自助售烟机。有口 无口

11 .提供给顾客使用的生活饮用水是否符合生活饮用水卫生标准要求。是口否口 12. 是否对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具等进 行卫生检测，且监测每年不少于1次。是口否口

一、住宿场所

13. 是否设置消毒专间。是口 否口 （1）消毒间环境是否整洁。是口 否口 （有 ________________________ ） （2）是否配备消毒所需的清洗消毒池或高温消毒 设备。是口否口 （3）有无相应的消毒剂配比容器。有口无口 （4）使用的消毒产 品是否符合卫生标准和要求。是口否口（5）有无配备足够量的杯具保洁柜。有口无 □ 14. 所有供顾客使用的物品如床上用品、拖鞋等，是否做到一客一用一消毒，有相关记 录。是口 否口

15. 客房洗漱池、浴盆和抽水马桶是否每日清洗、消毒，配有专用清洗消毒工具并有明 显标识，艮\"“三桶、三刷、三布” o是口否口

16. 直接为顾客服务的从业人员是否每半年进行1次HIV检测。是口否口 17. 现场巡查中发现的其他问题：

二、游泳场所 18. 游泳场所入口处有无明显“严禁肝炎、重症沙眼、急性出血性结膜炎、中耳炎、肠 道传染病、精神病、性病等患者和酗酒者进入”的标志。有口 无口

19. 游泳场所入口处有无“禁止患有性病和各类传染性皮肤病患者就浴”的明显标志。 有口无口

20. 是否设有更衣室、淋浴等房间 是口 否口 地面是否做到防渗、防滑、墙体是 否防霉。是口 否口

21 .泳池和浸脚池是否及时消毒投药 是口 否口 有无消毒效果监测并有记录。有口 无口

22 .淋浴室内及其卫生间是否及时清扫、消毒 是口 否口 无积水、无异味。有口无 □

23. 游泳场所是否提供游泳者使用的公共用品用具（包括拖鞋、浴巾、毛巾、茶具等） 是否作到一客一换一消毒。是口 否口；消毒后的饮用是否具存放于保洁柜。是口 否口

24. 现场巡查中发现的其他问题：

三、文化娱乐场所 25. 是否配备足够的消毒设施及密闭保洁设施。是口 否口 26. 直接为顾客服务的从业人员是否每半年进行1次HIV检测。是口否口 27. 现场巡查中发现的其他问题：

四、美容美发场所 28. 是否配备足够的消毒设施及密闭保洁设施。是口 否口（缺：口消毒桶：用于棉制 品、拖鞋等消毒；口热力消毒柜：用于杯具消毒；口紫外线消毒柜：用于理发用工具）

29. 所有供顾客使用的物品如理发工具、毛巾、围布、美容用具等客用品及毛巾、面 巾、床单、被罩、按摩服、美容用具等公共用品用具是否做到一客一换一消毒。是口 否 □;是否清洗消毒后分类存放，是口 否口；直接接触顾客毛发、皮肤的美容美发器械是 否做到一客一消毒，是口 否口

30 .美发场所是否配备皮肤病患者专用工具箱，是口 否口 有无明显标识，做到一 客一消毒。有口 无口 有传染性皮肤病顾客专用的理发工具，是否标识明显，并存放在 指定的专用箱内，是口否口

31 .提供给顾客使用化妆品是否符合国家卫生标准和要求。是口 否口 32. 现场巡查中发现的其他问题：

五、沐浴场所

33. ________________________ 提供公用饮具的沐浴场所是否设置消毒专间。是□否□ （1）消毒间是否环境整洁, 是口否口（有 ______________________ 等杂物）（2）是否配备消毒所需的清洗消毒池或高 温消毒设备，是口否口（3）有无相应的消毒剂配比容器，有口无口（4）使用的消毒产

品是否符合卫生标准和要求，是口否口（5）是否配备足够量的杯具保洁柜，是口否口 34 .对浴巾、毛巾、浴衣裤等公用棉织品自行清洗消毒的沐浴场所是否设置清洗消毒专间。

是口 否口

35. 供顾客使用的物品如茶具、拖鞋等客用品等，是否做到一客一用一消毒，是口否口 有无相关记录。有口无口 36. 浴室桑拿场所及其卫生间是否及时清扫、消毒 是口否口 有无积水、异味。有口无 □ 37. 现场巡查中发现的其他问题：

被巡查人（陪同人）：

卫生计生监督协管员：

月 日

年 月 日

年

备注：1 .根据检查情况在口内打“ J 2.巡查每季度不少于1次。