精神医学杂志２０ｌＯ年菊２３卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉ＇ｓｗ・ｈｉａｔｉｗ，２０ｌ０，Ｖｏｌ ２３，Ｎｏ．１ 精神障碍患者社会能力缺损程度评定方法 胡拾妮 高北陵 【摘要】 社会功能缺损是精神疾病严重程度诊断标准的重要指标。社会能力是个体实现社会功能的基本条件。 本文特指一类以注意、思维、意志、行为等精神症状为突出问题的精神障碍患者 在评定这类患者由于疾病所致 社会功能缺损时，除了明确其精神症状的性质和严重程度外，也要评定其症状对社会能力的影响及影响程度。但 目前，我国尚缺乏对这类患者的因精神障碍而导致的社会功能缺损及其程度的评定工具。文章复习了社会能力 的内涵，总结了社会能力评定方法研究的国内外现状及其中存在的问题，提出了精神障碍患者社会能力量化评定 面临的问题和研究方向。 【关键词】 精神障碍社会能力 评定方法 【中图分类号】 Ｒ７４９ 一【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００９—７２０１（２０１０）一Ｏｌ一００７８—０３ 个人的日常生活、人际交往、职业等社会功能是 １ 精神障碍者社会能力量化评定的意义及其 重要性 众所周知，目前国际国内评定个体智力障碍时，除 了检测个体的智商外，还需要结合个体的社会适应能 力或社会功能状况，才能全面判断个体智力是否有障 通过其社会能力来实现的，也就是说社会能力是实现 个体社会功能的基本条件。社会能力是心理功能的重 要组成部分，因此，社会能力也称之为“心理社会能力 （ｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉａｌ ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ）”。１９９３年，世界卫生组织 （ＷＨＯ）将心理社会能力定义为：“一个人有效地处理 日常生活中的各种需要和挑战的能力，是一个人保持 碍及其障碍的程度。评定一个人精神障碍所致社会功 能缺损时也是如此，除了明确其精神症状的性质和严 重程度外，也要评定其症状对社会能力的影响及影响 良好的心理状态，并且在与他人、社会和环境的相互关 系中，表现出恰当、正确行为的能力”川。简言之，社 会能力是指个体有效适应社会和环境，并在职业活动、 日常生活及社会交往行为中做出恰当判断和行为反应 的能力。 程度，才能做出正确判断，因此，社会功能缺损是精神 疾病严重程度诊断标准的重要指标。临床实践发现， 有精神病性症状者，其社会能力不一定都是严重受损 的，如：偏执性精神障碍，仅有嫉妒妄想或关系妄想的 患者，在不涉及妄想内容的时候，其社会功能良好，即 由于精神障碍的表现形式多种多样，对社会能力 的影响也是多方面的。若从精神障碍对社会能力影响 的角度来理解，广义的精神障碍可以大致分为二类：一 类是以智力、记忆等能力缺陷或缺损为突出问题的精 使涉及其妄想内容，其社会功能也能相对保持正常。 再如诊断为抑郁症的患者，大多数思维逻辑正常，在家 人和同事面前仍可保持镇定、自如。据研究，抑郁症患 者的自杀率比一般人群高２Ｏ倍，社会自杀人群中可能 有相当一部分是抑郁症患者，但家人及其同事朋友在 其自杀前均难以发现其社会功能异常。因此，若仅从 症状性质判断个体精神障碍的性质和程度是不够全面 的，必须结合其社会能力受损情况进行评定。 神障碍（如痴呆、遗忘等），另一类是以注意、思维、意 志、行为等精神症状为突出问题的精神障碍。前者是 因为个体的能力因素缺陷或缺损而不能正常实现其社 会功能，通常是一种不可逆的持续状态，缺乏改善的根 本方法；而后者是由于各种精神症状而导致社会功能 的紊乱，通常在发病期间对社会功能影响较大，间歇期 当前，在临床实践中，常常需要对精神障碍患者进 行社会能力的评定，以便根据个体社会能力缺损的性 影响较轻，呈波动性，并有一定的可治性，即有可逆性。 因此，虽然这两种精神障碍对社会能力都有不同程度 的影响，但由于涉及完全不同的临床症状表现，评估二 者对社会能力影响的角度和方法也会有相当大的差 别。本文所涉及的“精神障碍”系指后者这一狭义的 概念 质和程度制定相应的康复措施。 在精神医学鉴定中，常常需要对精神障碍患者的 残疾程度进行评定，此时也要根据个体社会能力缺损 的性质和程度进行界定，以便国家给予相应的福利待 遇。 社会法制日益健全，对社会能力的缺损或缺陷程 度判定的要求日益提高，因此，如何准确、客观、科学地 作者单位：１．５１８０６０深圳大学教育学院 ２．深圳市精神卫生中心 ７８ 占神医学杂志２０ｌ０年第１３卷第１期Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ 、，ｔ．ｈｉｔｄｒｙ，２０１０，＼ｏｌ ２３．Ｎｏ．１ 评估个体的社会能力是临床心理学领域，精神医 学领 域和社会学领域亟待解决的问题，它不仅可以科学客 观的评定社会能力缺损或缺陷程度，而且还增加了临 床评定和法医精神鉴定的可操作性和一致性，减少评 估工作中的争议。 观现有的由精神障碍导致的社会能力缺损（或缺陷） 程度评定量表，主要存在以下问题： 条目内容过于笼统上述有关精神障碍的社会能 力评定量表的条目内容大多简单为“职业和工作，婚 姻职能，父母职能……”等，均为比较粗略和抽象的概 念，没有细化，以致评定者难以把握，评定结果容易主 观化。比如婚姻职能可以细化为处理家务情况、对配 偶情感表达、给对方支持和鼓励等，其他条目也有类似 情况。 ２社会能力评定方法研究的国内外现状 虽然，国际国内对社会能力的概念大同小异，但对 社会能力的具体内涵却众说纷纭，ＷＨＯ将心理社会能 力概括为：自我认识能力、人际关系能力、调节情绪能 力、缓解压力能力、决策能力和创造性思维能力 。 缺乏评分细则 上述评定工具对条目的相应分值 这些内容大多是建立在抽象能力的基础之上，因而受 个体智力因素的影响较大，不难想象，若将这些能力概 念编制出评定量表，则很可能是一套检测智力的量表， 而不是评定社会能力的工具。 我国龚耀先编制的《成人智残评定量表》从个体 生活能力、学习工作能力、定向能力（包括时间、空间 定向、人事定向和记忆）及社会化四个方面来评定智 残者的社会适应能力，其条目内容是根据智力障碍的 特点来设计的，因此，它适用于智力障碍者的社会能力 及其缺陷或缺损程度评定 。 高北陵、刘子龙等编制的《社会能力评定量表》是 根据个体在伤病之前的文化程度、职业水平、独立生活 能力状况、在群体中的地位等，从社会、家庭、个人三个 方面的角色职能设计的，目的是作为推断个体在受伤 或患病前的智力水平（即伤病前智商）的指标之一，因 而，也只适用于评定伤病前与智力有关的社会功 能 。 《世界卫生组织残疾评定量表Ⅱ》（ＷＨＯ—ＤＡＳ １Ｉ）从理解交流，身体移动，自我照料，与他人相处，生 活活动，社会参与等方面将ｌ８岁以上（含）的精神障 碍患者的精神残疾划分为四级。但身体移动，自我照 料等部分更适用于对躯体残疾的评定，此外，采用自评 量表缺乏客观性。因此，也不适用于对因精神障碍而 导致的社会功能缺损评定。 Ｃｏｏｐｅｒ Ｊ．Ｅ将社会能力分为ｌ０个问题：职业工 作情况、夫妻关系、照顾子女情况、社会性退缩、家庭以 外的社会活动、在家中活动情况、家庭日常活动、对自 己的照顾、对社会事物的关心、责任心和计划性，ＷＨＯ 将上述内容制定为《功能缺陷量表》 。我国许昌麟 等于１９８６年对该量表进行了修订，成为我国目前《社 会功能缺陷筛选量表（ＳＤＳＳ）》，内容与《功能缺陷量 表》基本相同，电包括１０个项目，每项的评分为０～２ 分，总分ｔ＞２分即评定社会功能有缺陷 。中国《残疾 人实用评定标准》中，对精神残疾的评定标准概括为５ 个方面：个人生活料理、职业功能、对家人的关系、责任 心，社会交往，每项的评分也为０～２分，只要有二个条 目评定为１分，即总分／＞２分可评定精神残疾 』。纵 没有详细的赋分说明，仅以等概括性词语判断其得分， 何种情况下达到“有些”，何种情况达到“严重”，对评 分者都没有详细说明，单凭其主观考虑，使得不同评分 者之间的一致性差。条目内容细化将提高测验的可操 作性 等级划分粗略评定量表一般使用多级评分，分 级过少会降低量表的敏感性。常见的《社会功能缺陷 筛选量表（ＳＤＳＳ｝中，对社会能力缺损的评分使用了 “０：无缺陷；１：有些；２：严重”三个等级，“无”与“有些” 和“严重”之间的差距似乎过小，患者容易达到严重程 度，且缺乏总分对社会能力的分级标准或划界分。 《残疾人实用评定标准》中按照“精神残疾标准”分为 重度、中度、轻度三级，但等级划分也是很粗略的。 标准化程度低，一致性差社会功能的评定是相 对意义的评定，其结果必须与常模的比较才具有解释 意义。将测验所得的原始分需划为标准分，并与常模 对照。这样，正常人与患者，病前与病后的得分才能做 有效比较，否则，得分结果也很难有说服力。 ３ 面临的问题及研究方向 从精神障碍者社会能力量化评定的意义及其国内 外研究现状不难看出，目前我国亟待研制因精神障碍 而导致的社会功能缺损及其程度的评定工具，而且，研 制的这类工具不仅在条目内容上能较为全面反映因精 神障碍所导致的社会功能缺损及其程度，还要具有较 高的标准化程度，包括条目的具体评分细则、标准化指 导语、操作程序及其常模，以提高对这类患者社会功能 缺损及其程度的可靠性和准确性，并方便评分者的操 作。 然而，由于精神障碍患者的社会能力缺损不像智 力与躯体缺陷者那样容易察觉和评定，研制该类评定 工具时必需深入到这类患者的实际生活中，观察他们 在职业活动、日常生活、社会交往的各种行为以及适应 社会和环境功能状况。而且，由于部分精神障碍患者 存在一定的认知功能损害（理解他人的意图和愿望、 预、『贝０他人的想法、判断他人的行为、指导自身社会行为 的高级认知能力等）和躯体功能损害 Ｊ，因此，在研 制这类工具的过程中，还须将单纯精神障碍所导致的 ７９ 精冲医学杂志：Ｏｌ０ 装 ３苗 １ ｌ９］Ｊｏｔ．’ｌｍｌ【，ｆ］＞ｓｙｃｈｉａｔｌｙ．２０ｌ０，Ｖｏｌ ２３，Ｎｏ．１ 社会功能缺损与认知功能缺陷和／或躯体功能缺陷所 导致的社会功能缺损尽可能区分开来。 参考文献 １ Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｈｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｐｒｅ— ｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｕｂｓｔａｎｃｅ Ａｂｕｓｅ『Ｊ］．“ｆｅ Ｓｋｉｌｌｓ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｉｎ Ｓｃｈｏｏｌｓ，１９９３ ２龚耀先，解亚宁，戴晓阳，等．成人智残评定量表［Ｊ］．湖南医 学院学报，１９８６，１９（４）：３９３—４００ ３刘子龙，高北陵．精冲医学鉴定中社会能力评定的意义与方 法［Ｊ］．中国临床心理学杂志，２００４，１２（３）：３１８—３２０ ４张伟，霍克钧，张钦廷，等．论精神损伤评定标准［Ｊ］．华西医 学，２００１，１６（１）：１３１—１３２ ５ Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．ＷＨＯ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ Ａｓｓｅｓｓ— （收稿日期：２００９—０８—２４） ｍｅｎｔ Ｓｃｈｅｄｕｌｅ（ＷＨＯ／ＳＤＳ），Ｇｅｎｅｖａ，ＷＨＯ，１９８ 磷酸可待因依赖综合征一例 王立志 中～一一懈 ｍ． 一一 一．一一一＿～亘 ． ～灿Ａ～～～一 一～ 一～一 ～～ 肺一 一～ 蛳一一 一 家族史：父母两系三代无神经、精神病患者，无精 神活性物质使用者。家庭成员之间的关系是融洽。 人院后体格检查未发现阳性体征。查心电图、脑 电图、生化、血常规、腹腔脏器Ｂ超等，均无异常发现。 磷酸可待因是一种阿片受体激动剂，常用量引起 依赖性的倾向较其他吗啡类药弱，但长期反复饮用可 产生依赖性，断药后会出现戒断症状。现将我们所见 １例报告如下。 患者，男，１７岁，汉族，高一学生。以“嗜饮磷酸可 待因口服液１年余”为主诉于２００９年７月５日入院。 患者于１年多以前因好奇而开始每天饮用磷酸可待因 口服液。日饮量由原来的１００ｍｌ逐渐增加到现在每天 要饮７００ｍｌ至８００ｍｌ方可获得以前的那种感觉。即喝 完后患者感到浑身酥酥麻麻的，心情特别的舒畅与宁 静，不容易生气，平时所有的烦恼全部消失等等。患者 也曾意识到长期喝磷酸可待因口服液不好，但如果一 天不喝，就浑身不适，坐立不安，满脑子想着怎样才能 入院诊断：磷酸可待因依赖综合征。给予隔离磷 酸可待因口服液，并给予静滴纳洛酮、大剂量Ｂ族维 生素、能量支持对症治疗ｌ０天后，各种躯体不适症状 均消失而出院。出院后随防两个月，未见复饮。 磷酸可待因是阿片生物碱之一，能够与中枢阿片 受体结合，从而产生欣快感、镇咳、止痛、止泻等作用。 长期使用磷酸可待因等阿片类物质，将导致中枢内源 性阿片肽系统处于抑制状态，若停止使用这类物质，将 出现中枢性阿片肽功能不足或缺乏，从而表现出一系 一际 一一一 ∞一一一＝蓦 ＝～２ｉ 一喜 嘶 一～啪 ． ～ 一 获得磷酸可待因口服液等等。患者在饮用磷酸可待因 口服液期间，学习成绩直线下降，注意不集中，记忆力 明显下降，食欲明显下降，体质日渐虚弱，经常感冒。 平时经常逃课，撒谎，骗取父母的钱用于购买磷酸可待 因口服液。于２００９年７月５日人院治疗。 列的戒断症状。本例患者因好奇而开始每天饮用磷酸 可待因口服液，逐渐产生使用磷酸可待因口服液的强 烈欲望，明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或 减少使用，但总是失败；对该物质的耐受性增高；使用 时体验到快感，减少或停用后出现戒断症状；社会功能 既往史：平素体健。无脑外伤、抽搐、昏迷等重大 疾病史。无药物过敏史。 个人史：患者身体发育良好。平时学习成绩较好， 受损。符合磷酸可待因依赖综合征的诊断。本例提示 磷酸可待因口服液可致无医疗目的滥用，并导致依赖 综合征，应采取积极的预防措施。 （收稿日期：２００９—１０—１９） 但自从一年多以前开始饮用磷酸可待因口服液后，学 习成绩明显下降，体质１３渐虚弱。无不良遭遇史。 工作单位：３６２３００福建省南安市康复院 ８０