圆梦助学 申请表

江苏省教育基金会 “圆梦助学”项目申请表

县（市、区） 录 取 高 校 申请人姓名 申 报 日 期 申请人个人情况 姓 名 出生日期 录取高校 专业名称 性 别 身份证号 邮编 本科/专科 民 族 照 片 □建档立卡家庭学生 □低保家庭学生 □残疾学生 □特困救助供养学生 □孤儿学生 毕业高中 申请类型 本人银行卡号 开户行 （具体到网点） 申请人家庭情况 家庭详细住址 家庭户口 （打√） 家庭主要 收入来源 A 农村 B 城镇 家庭人口 邮编 家庭年家庭人均 收入 年收入 姓 名 亲属关系 年龄 职业和单位 联系电话 家庭成员 主要情况 家庭经济困 难原因说明 及申请理由 申请人（签字）： 年 月 日 毕业高中审核意见 。 校长签字： 学校公章： 年 月 日 （经办人： ；联系电话： ） 县（市、区）学生资助管理中心审核意见 经办人： 负责人： 单位公章：

年 月 日 县（市、区）教育主管部门审核意见 经办人： 负责人： 单位公章：

年 月 日 江苏省教育基金会、江苏省学生资助管理中心审定意见 经办人： 负责人： 单位公章：

年 月 日

附件（粘贴在本页） 申请资助的学生必须留存以下材料： 1.学生居民身份证复印件； 2.学生录取通知书复印件； 3.扶贫手册（或残疾证、低保证）复印件或管理系统截图； 4.户口簿复印件（户主页、学生本人页）。 注：本表一式两份，报江苏省教育基金会和县级学生资助管理中心各1份。