老年患者急性阑尾炎诊治分析

老年患者急性阑尾炎诊治分析

作者：林子军

来源：《今日健康》2014年第12期

【摘 要】 目的：探讨老年人急性阑尾炎临床特点、诊断要点和早期合理的治疗方法。方法：对29例手术治疗的老年人急性阑尾炎临床表现、诊断方法、手术时机及效果进行回顾性分析。结果：入院后24h内诊断手术25例，超过24h4例。术前明确诊断23例，其中B超提示诊断3例，CT提示诊断2例；诊断不明剖腹探查手术7例。单纯阑尾切除19例，阑尾切除及腹腔置管引流7例，单纯切开引流3例。治愈28例（96.55%），死亡1例。结论：老年人急性阑尾炎临床表现多样化，病情发展迅速，阑尾容易穿孔，并发症多，术后恢复慢，应早诊断、早手术，以提高治愈率。

【关键词】 老年人 急性阑尾炎 诊断和治疗 1 临床资料

1.1 一般资料：本组男19例，女10例；年龄60～70岁17例，71～80岁10例，80岁以上2例。发病至就诊时间24h以内4例（13.79%），24～48h7例（24.14%），超过48h18例（62.07%）。

1.2 临床表现：患者均有不同程度的下腹痛或腹胀，但典型的转移性右下腹痛史只有11例。麦氏点附近有固定压痛点15例；典型右下腹压痛、反跳痛10例，但腹肌紧张不明显。血常规白细胞计数超过10×10～9/L7例，中性粒细胞在80%以上12例。白细胞数不高者达22例。体温高于37.5℃9例。术前出现休克或休克早期表现者6例。合并慢性病19例，依次为冠心病、慢性支气管炎、高血压、糖尿病，肺气肿、脑梗死等。 2 诊断与治疗

本组病例入院后24h内诊断手术25例，超过24h诊断手术4例，其中B超检查提示诊断3例，CT检查提示诊断2例。诊断不明确剖腹探查手术7例。单纯阑尾切除术19例，阑尾切除及腹腔置管引流术7例，单纯切开引流术3例，术中探查发现阑尾坏疽穿孔13例，穿孔率44.82%。术前对休克或出现早休克期表现者快速建立静脉通道补充血容量，应用大剂量的山茛菪碱、地塞米松和足量的抗生素，力争在最短的时间内改善休克状态，尽早手术。全部应用硬膜外阻滞麻醉，对有心肺严重疾病者，作好全麻或随时心肺复苏的准备。 3 结果

治愈28例，治愈率96.55%。死亡1例，术后分别死于中毒性休克、急性心肌梗死，死亡率3.44%，平均住院15d。

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4 讨论

4.1 老年人急性阑尾炎临床特点：急性阑尾炎的诊断主要依靠病史，典型病例表现为转移性右下腹疼痛，伴随消化道症状，以纳差、恶心或呕吐表现为首发症状的较为少见，但它在绝大多数急性阑尾炎患者中伴随在；体格检查可有麦氏点压痛伴反跳痛或肌紧张，血常规白细胞和中性粒细胞升高。但是，老年人由于其生理特点，导致其急性阑尾炎具有以下临床特点：①老年人腹肌萎缩、腹壁松弛，所以疼痛及局部压痛多不明显，极易误诊，机体处于衰退状态，对痛觉和应激反应迟钝；全身反应低下，同时多伴有慢性疾患，发病后对其严重性认识不足，重视不够而延误了就诊。本组发病24h内就诊者仅13.79%，而超过48h就诊达60.34%；②临床表现不典型：老年人急性阑尾炎起病缓慢，症状、体征不明显，临床表现常与病理变化不相符合，即病理变化虽重而全身及局部表现较轻；③穿孔率高：老年人阑尾黏膜变薄、脂肪浸润和阑尾组织纤维化，阑尾动脉常有硬化，组织供血减少，急性炎症时血管腔很快闭塞，阑尾容易缺血坏死。当存在劳累、受凉、饮食不当等诱因时，极易造成阑尾炎急性发作，加之可能存在粪石梗阻等因素易发生阑尾坏死、穿孔，导致腹膜炎甚至感染性休克。有报告24h内穿孔者占24.1%，最短可在18h内穿孔、渗出，如不及时手术容易出现弥漫性腹膜炎，死于脓毒症及心肺并发症。因此老年人急性阑尾炎虽然起病缓慢，但病情发展快，炎症易扩散，穿孔率高。本组阑尾穿孔率为44.82%。

4.2 老年人急性阑尾炎的诊断：老年人急性阑尾炎临床表现不典型，诊断比较困难，在临床诊断过程中应详细询问病史，进行认真、系统、有序的体格检查，尤其是腹部检查。另外，由于老年患者全身反应差，白细胞可以不升高，这时就应该综合分析，并运用c-反应蛋白测定；还可运用其他辅助检查手段如：①CT，尤其螺旋CT检查对阑尾穿孔有很高的诊断率，研究表明螺旋CT对急性阑尾炎诊断的准确性为93%～98%，典型表现有阑尾周围脓肿、腔外游离气体、阑尾气肿样改变；②B超检查快捷，无创，准确率高，诊断有困难时，可首选应用；③腹腔穿刺：通过腹腔穿刺抽吸液的细胞学检查辅助诊断阑尾炎，阳性检查的预期价值为95%，阴性检查的预期价值为94%，因而被认为是一项有用的辅助诊断方法。

4.3 老年急性阑尾炎诊断一旦明确，应立即行阑尾切除术。由于老年患者的血管、淋巴管呈退行性改变，阑尾黏膜变薄，脂肪浸润，阑尾组织纤维化，加上血管硬化，组织供血供氧相对减少，从而促使老年阑尾炎发展迅速，易迅速穿孔。而且老年人常合并其他重要脏器的病理改变，加之部分患者或家属因惧怕手术而拒绝手术。老年急性阑尾炎应尽早手术，以免错过最佳的手术时机。手术前首先要及时控制和纠正毒素吸收所致的微循环障碍，这在患者出现阑尾坏疽、穿孔形成腹膜炎，感染性休克时更为重要。因微循环障碍的病理变化是毛细血管前平滑肌痉挛和休克时炎症介质释放所产生的大量氧自由基。

传统的观点认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗，而本组患者积极采用不同的手术方法，及时处理了急性阑尾炎病灶，避免了其恶化所导致全身并发症，同时妥善处理高血压、冠心病、改善心肺功能，术中、术后严密监护血压、呼吸，及时纠正代谢失衡，加强代谢营养支持治疗等也是成功的重要环节，不可忽视。

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总之，急性阑尾炎是危害老年人健康的多发病、常见病，由于老年人的生理特点，决定了其急性阑尾炎临床表现的不典型性，病情的复杂、多变和凶险性，诊断和治疗上的特殊性及困难性。对此类患者，加强警惕、详细的临床资料采集、充分借助B超等可用的辅助检查有助于尽早明确诊断，及时果断地采取及时、有效的手术等综合治疗措施能尽快终止其病理生理变化及其毒性作用，从而改善患者疗效；伴发病的治疗在相当一部分患者的治疗中是重要的一环。 参考文献

[1]中华医学会.临床技术操作规范普通外科分册[M].北京：人民军医出版社，2007：142-144.

[2]李敬显，王桂荣.60例老年急性阑尾炎的正确诊断与合理治疗分析[J].中国医药指南，2010，5（8）.