工程名称 监理机构 序号 1 2 3 4 5 6 安全监理事项 发包与承包方签订的安全管理协议 总包对分包进场时的安全总交底 临时用电施工 组织设计 桩基施工方案 脚手架施工方案 基坑施工方案 施工单位 方案及审批实施过程督促实施手续程序是安全交底及验收是否完善 是否充分 否完善 实施责存在问题 任人是记 录 否明确 7 模板施工方案 8 塔吊搭、拆方案 9 10 11 12 13 14 施工电梯搭、拆 方案 简易施工升降机装、拆方案 起重吊装方案及应急预案 落地操作平台搭、拆方案 悬挑钢平台施工 方案 拆除爆破工程 施工方案 监理记录人： 总监理工程师： 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；
3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。
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