附件1-1
建筑业企业资质申请表
申报企业：××××××××××（公章）
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填报日期：×××× 年 ×× 月 ××日
填表须知
一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、本表第一至第十一部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表中带□的位置，用√选择填写。
六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm×297mm）型纸。 七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程、法定代表人、技术负责人资料、财务资料、代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料、中级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料及其它资料”的顺序分册装订。
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企业申请资质类别和等级
现 有 资 质 等 级 住房城乡建设部颁发资质证书编号： 有效期至： 资质类别及批准时间： 1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日） 3. 2. 省级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号： 有效期至： 资质类别及批准时间： 1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日） 2. 3. 设区的市级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号： 有效期至： 资质类别及批准时间： 1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日） 2. 申 请 3. 首次申请□ 增项□ 升级□ 重新核定□ 延续□ 跨省变更□ 吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并）□ 企业全资子公司间重组分立□ 国有企业改制重组、分立□ 3 类 型 企业外资退出□ 资质换证□ 本企业申请建筑业企业资质 1. ×××× 类别 × 级 4. ×××× 类别 × 级 2.×××× 类别 × 级 5.×××× 类别 × 级 3. ×××× 类别 × 级 6. ×××× 类别 × 级 法定代表人签字： （公章） ××××年××月××日 资质类别： 4
初审部门审查意见（特级企业除外） 指标 类别 资产与技术装备 4 技术负责人 ××××专业 ××××专业 ××××专业 ××××专业 中级及以上职称人员 6 现场管理人员 技术工人 代表工程1 代表工程2 10 代表工程业绩 代表工程3 代表工程4 累计完成数 是否存在违反《建筑业企业资质管理规定》第二十三条的行为 □是 □否 3 其他申请条件（是否越级申请等） 1 2 净资产 机械设备 序号 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况 主要人员 5 注册建造师 □是 □否 核对人签字 业绩 指标 诚信记录 复印件与原件核对一致 （此栏内应填写明确意见）
负责人签字： 年 月 日 5 注：
单位盖章： 1.单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效； 2.申报住房城乡建设部许可资质的，每项资质填写一张审核表。
企业法定代表人声明
本人 ××× （法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在《建筑业企业资质管理规定》第二十三条所列违法行为，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字） ××× （公章） ××××年××月××日 一、企业基本情况
企业名称 企业注册地址 ×××××××× ××省（自治区、直辖市）××（市、州、盟）××（区、市、旗） ××（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 邮政编码 ×××× 企业详细地址 营业执照注册号 企业类型 联系电话 企业网址 法定代表人 企业经理 总工程师 ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗） ××街（路、道、巷、乡、镇） ××号（村） 邮政编码 ×××××××× ×××× ×××××××× ××××××× ××× ××× ××× 职务 职务 职务 6
××××× 组织机构代码 建立时间 传 真 电子信箱 ××× ××× ××× ×××××××× ××××年××月××日 ××××××× ×××××× 职称 职称 职称 ××× ××× ××× 施工安全生产许可证编号 有效期至 7
从业人员年末人数×××人；年末离退休人员×××人 从业人员年平均人数×××人；其中：管理人员×××人 注册人员 总数××人 其中 企业主要人员状况 其 中 施工员 ×× 人 质量员 ×× 人 安全员 ×× 人 机械员 ×× 人 资料员 ×× 人 材料员 ×× 人 技术工人 总数××人 其 中 注册资本 企业 财务状况 资产总额 固定资产 流动资产 负债总额 净资产 港澳台投资方 设 备 厂
一级注册建造师 ××人 其他注册人员 ××人 中级及以上职称人员 总数××人 二级注册建造师 ××人 其 中 高级职称 ××人 现场管理人员 总数××人 中级职称 ××人 造价员 ×× 人 劳务员 ×× 人 测量员 ×× 人 试验员 ×× 人 标准员 ×× 人 自有技术工人 ×× 人 中级工及以上 ×× 人 全资或控股劳务企业技术工人 ×× 人 ×××万元 ×××万元 ×××万元 ×××万元 ×××万元 ×××国 ×××千瓦 ×××万元 ××万元/人 ×××平方米 ×××万元 其中： ×××万元 国有资本 ×××万元 法人资本 ×××万元 个人资本 ×××万元 港澳台商资本 ×××万元 外商资本 □香港 □澳门 □台湾 外商投资方 机械设备总台数 机械设备原值 动力装备率 企业自有厂房面积 ×××台（件） 机械设备总功率 ×××万元 技术装备净值 ×××千瓦/人 技术装备率 ×××平方米 企业租赁厂房面积 房 注：1.企业类型按营业执照相关内容填写；
2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示；
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3.港澳台投资方、外商投资方、港澳台商资本、外商资本等栏内资企业不需要填写。
二、企业简介
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 注：本简介可复制加页。
三、技术负责人名单
序号 1 2 姓名 ××× ××× 学历 ×× ×× 职称 ××× ××× 身份证号码 ××××××× ××××××× 9
职称专业/学历专业 ×××××/××××× ×××××/××××× 负责资质类别 ××× ××× 3 4 5 6 ××× ××× ××× ××× · · · ×× ×× ×× ×× ××× ××× ××× ××× ××××××× ××××××× ××××××× ××××××× ×××××/××××× ×××××/××××× ×××××/××××× ×××××/××××× ××× ××× ××× ×××
四、技术负责人简历
姓名 职称 ××× ×××× 性别 × 出生年月 ××/×× 执业资格 ××× 职称专业 ××××× 10
身份证 ×××××××××× 注册证书编号 ××××× 最高学历 ××× 照片 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 工 作 简 历 ××/××/×× ××年 负责资质类别 ×××××× 在何单位、从事何工作、任何职 ×××××××× ×××× ×××× ×××××××× ×××× ×××× ×××××××× ×××× ×××× 由何年何月至何年何月 ××年×月至××年×月 ××年×月至××年×月 ××年×月至××年×月 · · 本人签字： ×××年××月××日 注：1.工作简历从参加工作开始连续填写； 2.每名技术负责人1页。
五、企业注册建造师名单
序号 1 姓名 ×× 身份证号码 ××××××××× 11
专业 ××× ××× 级别 ×× 注册证书编号 ××× 2 3 4 5 6 ××× ×× ××× ××× ××× · · · · · · ××××××××× ××××××××× ××××××××× ××××××××× ××××××××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ×× ×× ×× ×× ×× ××× ××× ××× ××× ××× 六、中级及以上职称人员名单
序号 1 姓名 ××× 学历 ×× 职称 ××× 身份证号码 ××××××× 12 职称专业/学历专业 ××××/×××× 申报资质类别 ××× 2 3 4 5 6 ××× ××× ××× ××× ××× · · · ×× ×× ×× ×× ×× ××× ××× ××× ××× ××× ××××××× ××××××× ××××××× ××××××× ××××××× ××××/×××× ××××/×××× ××××/×××× ××××/×××× ××××/×××× ××× ××× ××× ××× ××× 13
七、现场管理人员名单
序号 1 2 3 4 5 6 姓名 ××× ××× ××× ××× ××× ××× · · · 身份证号码 ××××××× ××××××× ××××××× ××××××× ××××××× ××××××× 14
岗位类别 ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× 岗位证书编号 ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× 发证单位 ××× ××× ××× ××× ××× ××× 八、技术工人人员名单
序号 1 2 3 4 5 6 姓名 ××× ××× ××× ××× ××× ××× · · · 身份证号码 ××× ××× ××× ××× ××× ××× 技能等级 ××× ××× ××× ××× ××× ××× 15 专业工种 ×××× ×××× ××××× ××××× ××××× ××××× 证书编号 ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× 发证单位 ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× 是否 自有 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否
九、企业自有的主要机械设备
序号 1 2 3 4 5 6 16
设备及仪器名称 ××× ××× ××× ××× ××× ××× · · · · · · 型号/产地/出厂日期 ××/××/×× ××/××/×× ××/××/×× ××/××/×× ××/××/×× ××/××/×× 数量 (台) × × × × × × 功率 (千瓦) ×× ×× ×× ×× ×× ×× 价值(万元) 原值 ××× ××× ××× ××× ××× ××× 净值 ××× ××× ××× ××× ××× ××× 备注 十、企业代表工程业绩一览表
序 号 1 2 3 4 工程名称 工程类别 技术指标 单位 工程规模 数量 合同价 结算价格 (万元) 开工时间 竣工时间 （万元） ××× ××× ××× ××× · · · · · ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ×× ×× ×× ×× ××× ××× ××× ××× 17
××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ×× ×× ×× ××
十一、企业代表工程业绩情况
工程名称 工程地址 ××××××××× ×× 省 ××市××县×××街道×××号 或工程起始地址 自 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 起 合同编号 项 目 项目经理 工程规模 合同价 施工组织方式 计划工期 质量评定 建设单位 验收单位 其他说明： 工程名称 工程地址 ××××××××× ×× 省 ××市××县×××街道×××号 ×××× ××× 工程类别 ××××× 施工许可证号或开工报告批准文号 建造师注册证书编号 技术指标 ××××× 结算价 单位 × （线性工程填写） 至 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 止 ×××××××× ×××××××× 数量 ××××× ××××× 万元 ×××× 万元 之 工程承包方式 一 开工时间 施工总承包□ 专业承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）： 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ ××××年××月××日 ××× ×× 实际工期 安全评价 竣工时间 ××× ×× 联系人 联系人 ××× ××× ××××年××月××日 延误原因 获奖情况 联系电话 联系电话 ×× ××× ××××× ××××× ××××××××× ××××××××× 或工程起始地址 自 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 起 （线性工程填写） 至 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 止 项 合同编号 项目经理 目 工程规模 合同价 ×××× ××× 工程类别 ×××× 施工许可证号或开工报告批准文号 建造师注册证书编号 技术指标 ×××× × 单位 ×××××× ×××××××× 数量 ×××× ×××××× 万元 ×××××× 万元 结算价 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ ×××年××月××日 ××× ××× 实际工期 安全评价 竣工时间 ××× ××× 联系人 联系人 18
之 工程承包方式 施工组织方式 二 开工时间 计划工期 质量评定 建设单位 验收单位 施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）： ×××年××月××日 延误原因 获奖情况 联系电话 联系电话 ×× ××× ×××× ×××× ××××××× ××××× ××× ××× 其他说明： 19
工程名称 工程地址 ××××××××× ×× 省 ××市××县×××街道×××号 或工程起始地址 自 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 起 合同编号 项 目 项目经理 工程规模 合同价 施工组织方式 计划工期 质量评定 建设单位 验收单位 其他说明： 工程名称 工程地址 ××××××××× ×× 省 ××市××县×××街道×××号 ×××× ××× 工程类别 ××××× 施工许可证号或开工报告批准文号 建造师注册证书编号 技术指标 ××××× 结算价 单位 × （线性工程填写） 至 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 止 ×××××××× ×××××××× 数量 ××××× ××××× 万元 ×××× 万元 之 工程承包方式 三 开工时间 施工总承包□ 专业承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）： 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ ××××年××月××日 ××× ×× 实际工期 安全评价 竣工时间 ××× ×× 联系人 联系人 ××× ××× ××××年××月××日 延误原因 获奖情况 联系电话 联系电话 ×× ××× ××××× ××××× ××××××××× ××××××××× 或工程起始地址 自 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 起 （线性工程填写） 至 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 止 合同编号 项 项目经理 目 工程规模 合同价 工程承包方式 ×××× ××× 工程类别 ×××× 施工许可证号或开工报告批准文号 建造师注册证书编号 技术指标 ×××× × 单位 ×××××× ×××××××× 数量 ×××× ×××××× 万元 ×××××× 万元 结算价 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ ×××年××月××日 ××× ××× 实际工期 安全评价 竣工时间 ××× ××× 联系人 联系人 ××× ××× 之 施工组织方式 开工时间 四 计划工期 质量评定 建设单位 验收单位 其他说明： 施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）： ×××年××月××日 延误原因 获奖情况 联系电话 联系电话 ×× ××× ×××× ×××× ××××××× ××××× 注：企业代表工程情况表可复制加页。
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