一、运行机制
（一）老年友善医疗机构领导组织
（二）相关制度、技术规范和服务流程、改进机制
1、镇卫生院老年医学服务技术规范和服务流程 2、镇卫生院老年人就医指导制度 3、老年人医疗服务优待规章制度 4、老年人友善医疗机构持续改进机制
二、双向转诊机制
（一）双向转诊协议
1、双向转诊协议
2、关于成立对口支援、双向转诊领导小组的通知（二）双向转诊制
度、流程、转诊系统以及转诊记录
1、双向转诊制度 2、双向转诊流程
关于成立镇卫生院老年友善医疗机构创建
领导小组的通知
卫生院全体职工以及辖区内各村卫生室：
为深入贯彻省、市、区关于开展老年友善医疗机构创建工作，加快解决老年人在就医服务中运用智能技术方面遇到的实际困难，持续优化老年人就医环境，更好的为老年人提供安全便捷舒适的医疗服务，经院委会研究，成立老年友善医疗机构创建领导小组，成员如下：
一、组织机构 组长：超 副组长：斌李 成员：马丁 二、工作职责
1、组长超全面负责卫生院以及卫生室老年友善医疗机构创
建工作；
2、副组长李负责卫生院老年友善医疗机构创建工作的安排
部署，以及监督创建工作的进展、落实情况；
3、副组长斌负责卫生室老年友善医疗机构创建工作的安排
部署，以及监督创建工作的进展、落实情况，并协助李做好卫生院老年友善医疗机构创建工作；
4、成员马负责老年友善医疗机构创建工作所需经费的申请、
报销等相关工作；负责老年友善医疗机构创建工作资料的整理、归档以及上报工作。
5、成员丁负责老年友善文化的宣传。包括宣传资料、宣传
展板、针对老年人的健康教育资料等宣传用品的印制、发放等，以及组织开展相关的活动，营造浓厚的老年友善文化。
镇卫生院老年医学服务 技术规范和服务流程
1范围
适用于65岁及以上老年人健康管理的流程及适宜技术要求。
2.老年健康管理适宜技术 2.1体格检查规范 2.1.1一般情况 2.1.1.1体温测量 2.1.1.1.1腋测法：
一检查前将体温计柱甩至35。C以下，擦干被检查者腋窝；一将 体温计汞柱端放在一侧胶窝中央顶部，用上臂将体温计夹紧；
一放置5min~10min后取出并读数； 一正常值为36C\"37C;
一如被检者因消瘦、上肢活动障碍等不能体温计夹紧，用口测法 测量。
o
o
2.1.1.1.2口测法：
一检查前将体温计汞柱甩至35。C以下.被检者测量前IOmin内 禁饮热水和冰水；
一将消毒过的体温计汞柱端置于舌下，紧闭口唇，用鼻呼吸；一 放置5min后取出并读数；
一正常值为36.3°C-37.2(.
2.1.1.2脉搏测量
检查者将一只手中间三指并拢、指腹平放于侥动脉近手腕处，以适当压力触摸梯动脉搏动；数30s搏动次数,然后计算出每分钟搏动次数;若脉搏不规则，需至少计数Imin。2.1.1.3血压测量
2.1.1.3血压测量
2.1.1.3.1受检者体位：受检者取坐位,双足平放在地面上，手臂放在桌面
上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位者可平卧.全身放松。
2.1.1.3.2血压计及袖带：血压计放在受检者上臂侧，大约心脏平部位。袖
带紧贴皮肤,松紧以能放进一个手指为宜，袖带下缘在肘关节前自然皱褶上方的
2Cnr3cm处,使袖带气囊中心正好位于肱动脉的部位。袖带大小不合适或隔着衣
服绑袖带都会影响血压测量的准确性。
2.1.1.3.3确定最高充气压；快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时血压计
上读数即为“脉搏消失压”；继续充气、直至压力水平比脉搏消失压高30mmHg时即为“最高充气压”。
2.1.1.3.4测量：听诊器膜件听头放在肱动脉部位，轻按使听诊器和皮肤
全面接触,但不应与袖袋或皮管接触。听诊器不应压得大重,否则影响声音。眼睛应保持在血压计玻璃刻度中段水平，关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平,放松气阀，使汞柱液面以每秒2InmHg左右的速度下降。
以柯氏音第I期和第V期分别为收缩压、舒张压读数。但患有主动脉瓣关闭不全及高心排血量和周围血管扩张者（贫血、甲亢及运动后），有时柯氏音到压为零时仍能听到。此时舒张压应记录第期音（变调音，并加以注明）。声音消失
后，还应继续听20mmHg左右，以确定声音是否完全消失。然后放松气囊，记录收缩压和舒张压。
2.1.1.3.5读数：血压读数应以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。
如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。
2.1.1.3.6应相隔2min后同一臂重复测量。取2次读数的平均值记录。
如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差＞5mmHg.则相隔2min后再次测量，然后取3次读数的平均值。
2.1.1.3.7测血压注意事项：
一居民在基层卫生服务机构接受健康体检时，应测量双侧上肢血压； 一高血压患者在血压超过180mmHg时，应测量双侧上肢血压；
一室内应保持安静，理想室温21。C左右，不宜过冷或过热；一在测压前，被测者应安静休息10Inirr-30min,精神放松,排空膀胧，不饮酒、茶、咖啡等饮料。
一测血压前15Inin不应吸烟，询问是否服用影响血压的药物；一测血压前,核准血压计水银柱是否在零点，排气阀是否灵活，袖袋是否合适,有无漏气现象。
2.1.1.3.8汞柱式血压计的维护：
一汞柱式血压计应定期进行核准，水银应充足，刻度管内的水银凸面应正好在刻度*0\"处;
-怎样判定阀门漏气：把水银柱打到200mmHg.然后维持10so 通常水银柱在10s之内下降不超过2cm,若超过此数阀门很可能漏 气；
一放松阀门，控制水银柱在1s内下降1mmHg.然后完全松开阀门，1s内水
银柱可下降至0刻度。如果下降速度过慢则表示空气过滤器阻塞,应清除干净或更换阀门和加压充气橡皮球。
2. 1.1.4身高测量
被检者需免冠、脱鞋测量，以立正姿势站于身高计平板上，双足跟并拢,枕部、臀部、足跟三点紧靠标尺，双眼平视前方，身高计水平尺紧帖头顶。测量足底至头顶的最大距离，以厘米(CnI)为单位记录。
3. 1.1.5体重测量
检查前将体重计校正到零点。被检者宜穿单衣测量，自然平稳站立于体重计踏板中央,读数，以千克(kg)为单位记录。
4. 1.1.6腰围测量
被检者站立位，双脚分开与肩同宽，暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸。检查者取被检者腋中线肋缘下至露棘连线中点平面测量。注意测量尺的松紧程度，以测量尺与被检者皮肤之间能插入一指为宜。于吐气结束时量取腰围，以厘米
(CnI)为单位记录。
5. 1.1.7体质指数(BMI) BMI=体重(kg)∕［身高(m)7°
6. 1.1.8老年人认知功能粗筛
2.1.1.8.1开始筛查时告知被检查老年人：“我现在想检查一下
您的记忆力，请您注意听。”
2.1.1.8.2告知被检查老年人“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、
书），请您立刻重复。”Imin后再次重复。
2.1.1.8.3如被检查老年人无法立即重复或Imin后无法完整回忆三件物
品名称为粗筛阳性。
2.1.1.8.4对于老年人认知功能粗筛阳性的老年人，在知情同意后，可由
经过培训的医务人员对其进行简易智力状态检查（见表C.1）。
2.1.1.9老年人情感状态 2.1.1.9.1粗筛方法：
一问被检查者两个问题：“你经常感到伤心或抑郁吗？”、“你的情绪怎么样？”；
一如回答“是”或“我想不是十分好”，提示老年人情感状
2.1.1.9.2粗筛阳性的老年人可由经过培训的医务人员进一步行老年人抑
郁量表检查。
2.1.1.10老年人生活自理能力评估
见老年人生活自理能力评估量表。
2.1.2体格检查 2.1.2.1皮肤、巩膜
在自然光下观察皮肤、巩膜是否黄染或苍白。
2.1.2.2淋巴结
2.1.2.2.1锁骨上淋巴结：被检者平卧位,暴露颈部和锁骨区。检查者左手
检查右侧，右手检查左侧，将中间三指并拢,指腹平放于患者锁骨与胸锁乳交肌所形成的夹角区域滑动触诊。
2.1.2.2.2腋窝淋巴结：被检者平卧位。检查者右手握患者右手,左手检查
右侧腋窝，对侧反之。触诊时按尖群、中央群、胸肌群、肩肿下群和外侧群的顺序进行。
2.1.2.3乳腺
被检者平卧位,将手臂置于枕后，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并拢,用指腹轻轻按压进行触诊。触诊由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向，注意有无肿块和压痛，触诊需包括乳腺的每一个象限及副乳。然后触诊乳头、乳晕，每侧乳头以轻柔的力量挤压，注意有无分泌物。
2.1.2.4肺部
被检者取卧位或坐位,暴露胸部，视诊有无桶状胸。被检者均匀平静呼吸，听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸到胸廓两侧、再到背部，两侧对称部位进行比较,注意有无异常呼吸音和啰音。
2.1.2.5心脏
被检者平卧位，暴露前胸部，均匀平静呼吸，环境安静。听诊顺序按逆时针方向进行:从心尖部（二尖瓣区）开始,依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。听诊内容包括心率、心律和心脏杂音，记录要求如下：一心率：在心尖部听取第一心音，计数
1min；
一心律：如心律不齐，需记录；
一杂音：如听到杂音，需记录杂音部位、是否传导、杂音强度分级。
2.1.2.6腹部
被检者平卧位,暴露整个腹部，头垫低枕，两手自然置于躯干两侧.两腿屈起并稍分开，平静呼吸。检查者站立于被检者右侧，面对被检者。检查时手要温暖，先以整个手掌平放于腹壁，使被检者适应片刻。先浅触诊，后深触诊，一般自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹，注意有无压痛和包块。然后触诊肝脾。脾脏触诊时被检者可取右侧卧位，双下肢屈曲。
2.1.2.7肛门指诊
被检者左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右侧。检查者位于被检者背后进行检查。检查者右手示指戴指套，涂以适量润滑剂，如液状石蜡、凡士林等。先将探查的示指指腹置于肛门外口轻轻按摩，嘱被检者放松,深呼吸，等被检者适应、肛门括约肌放松后，检查者将探查示指徐徐插人肛门，顺时针或逆时针方向触摸整个肛门和直肠内壁，注意有无包块。男性触诊前列腺，注意中间沟有无消失。指诊后观察指套表面是否带血或脓液。
2.1.2.8下肢水肿
观察足、踝和下肢是否有水肿。用手指按压被检查者胚骨下1/3前内侧皮肤
3s~5s,若加压部位组织发生凹陷为凹陷性水肿，注意比较双侧是否对称,若观察
到前皮肤水肿但指压后无组织凹陷，需考虑黏液性水肿。长期卧床的被检者尚需用手指按压检查腰部及大腿有无凹陷性水肿。
2.1.2.9足背动脉搏动
检查者用左手轻握被检者的足趾以免被检者足部摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪到足背动脉搏动。动脉搏动可分为，正堂、减弱、可疑和消失，注意比较双侧是否对称。
2.1.2.10眼底检查
2.1.2.10.1检查宜在暗室中进行，被检者多取坐位，检查者
被检者左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右侧。检查者位于被检者背后进行检查。检查者右手示指戴指套，涂以适量润滑剂，如液状石蜡、凡士林等。先将探查的示指指腹置于肛门外口轻轻按摩，嘱被检者放松,深
呼吸，等被检者适应、肛门括约肌放松后，检查者将探查示指徐徐插人肛门，顺时针或逆时针方向触摸整个肛门和直肠内壁，注意有无包块。男性触诊前列腺，注意中间沟有无消失。指诊后观察指套表面是否带血或脓液。
2.1.2.8下肢水肿
观察足、踝和下肢是否有水肿。用手指按压被检查者胚骨下1/3前内侧皮肤
3s~5s,若加压部位组织发生凹陷为凹陷性水肿，注意比较双侧是否对称,若观察
到前皮肤水肿但指压后无组织凹陷，需考虑黏液性水肿。长期卧床的被检者尚需用手指按压检查腰部及大腿有无凹陷性水肿。
2.1.2.9足背动脉搏动
检查者用左手轻握被检者的足趾以免被检者足部摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪到足背动脉搏动。动脉搏动可分为，正堂、减弱、可疑和消失，注意比较双侧是否对称。
2.1.2.10眼底检查
2.1.2.10.1检查宜在暗室中进行，被检者多取坐位，检查者预约老年人3
个且后重复认知功功能检查。
2.2.1.5情感状态：
一粗筛阳性且老年人抑郁评分（见表C.2）215分的老年人，提示可能为老年抑郁患者，转上级医院院精神心理科诊治；一粗筛阳性且老年人抑郁评分G5分的老年人,继续观察,预约老年人3个月后重复情感状态检查。
2.2.2体格检查 2.2.2.1皮肤巩膜
2.2.2.1.1发现皮肤巩膜黄染，可进行胆红素及肝功能检查鉴别诊断，或
转上级医院进一步检查：
一第一步，首先根据总胆红素（TB11）结果判断是否为黄疸；胆红素正常
（<34UmoI/1）,询问是否有食物及药物影响，继续观察；胆红素异常（234Umo1/1）,进行第二步，初步鉴别黄疸性质。
一第二步，计算直接胆红素（DB11）占总胆红素的比值（DBI1/TBID：直接胆红素/总胆红素（DB11/TBI1）<20%,考虑溶血性黄疸，到医院血液科诊治。检查网织红细胞，将有助于溶血诊断的考虑;DB1
1∕TBI1>20虬考虑肝细胞性或梗阻性黄疸，进行进一步鉴别。
一第三步，看谷丙转氨酶（A1T）是否正常;A1T明显升高（>正常上限5倍以上），立即到传染科诊治排除急性肝炎；A1T正常或轻度升高，到医院消化科，进一步行B超等检查。
2.2.2.1.2发现皮肤巩膜苍白，根据血常规中血红蛋白结果判断是否为贫
血,如果是贫血则到医院血液科诊治。
2.2.2.2淋巴结
发现锁骨上或腋窝巴结肿大，立即到医院内科或血液科就诊
2.2.2.3乳腺
发现以下情况，立即到医院外科明确是否为乳腺癌：
a）乳房包块； b）乳头分泌物呈血性
C）乳房皮肤局部橘皮样改变或下陷， d）近期发现的乳头内陷。
2.2.2.4肺
2.2.2.4.1有以下情况之一者建议到医院呼吸科就诊（慢性阻塞性肺疾病
除外）：
a）长期吸烟或粉尘接触史； b）每年秋冬季有咳嗽、咳痰病史； c）活动后呼吸困难者； d）反复呼吸道感染者。
2.2.2.4.2听诊发现有异常呼吸音或干湿啰音者：
a）如被检者同时有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状者,建议立即
到医院呼吸科就诊；
b）有心功能不全表现（如活动后心悸、胸闷，不能平卧,夜间呼吸困难等），
心功能分级II级以上者，建议到医院心内科就诊；
C）如被检者同时有发热、轻咳、无痰，予对症处理,3d~5d复诊,如无效或
病情加重者到医院呼吸科就诊；
d）如被检者无任何症状且X射线胸片正常，可继续观察。 2.2.2.5心脏
2.2.2.5.1心率过快或过慢（（＜40次min）立即到医院急诊处理。 2.2.2.5.2首次听诊发现心律不齐，建议到医院心内科就诊。 2.2.2.5.3听诊发现有杂音：
a）二级以下收缩期杂音，可继续观察；
b）三级以上收缩期杂音或舒张期杂音，建议到医院心内科就诊。 2.2.2.6腹部
2.2.2.6.1腹部触及包块,建议到医院（内科、消化科、普通外科）就诊。 2.2.2.6.2肋下触及肝脏，肝上界正常，提示肝大,建议到医院消化科就诊。 2.2.2.6.3肋下触及脾脏（合并发热、淋巴结肿大者），建议到医院消化
科或血液科就诊。
2.2.2.6.4移动性浊音阳性或蛙状腹,建议到医院消化科就诊。 2.2.2.7肛门指诊
2.2.2.7.1指诊触及肿物,建议到医院肛肠科就诊。
2.2.2.7.2指诊后指套表面有黏液、脓液或血液,建议到医院肛肠科就诊。 2.2.2.7.3男性被检者指诊前列腺中间沟变浅或消失，同时有尿频、排尿
困难等症状,建议到医院泌尿外科就诊。
2.2.2.8运动功能
2.2.2.8.1因关节疼痛无法完成简单运动功能检查，建议到医院骨科或内
分泌科就诊。
2.2.2.8.2因肌肉无力无法完成简单运动功能检查，建议到医院神经科就
诊。
2.2.2.9下肢水肿
2.2.2.9.1详细询问症状，包括既往如高血压、心脏病、糖尿病、肾脏病、
肝脏疾病等。
2.2.2.9.2检查尿常规。
2.2.2.9.3如有心脏病史、高血压史等，特别是合并有胸闷、心悸、尿少，
建议到医院心内科就诊。
2.2.2.9.4如果既往有高血压、肾脏疾病、糖尿病，或近期有尿量减少或尿
常规有尿蛋白阳性.建议到医院肾内科就诊。
2.2.2.9.5如果有肝脏疾病，可检查血白蛋白可1B)°如果A1B下降.尿
蛋白阴性,建议到医院消化内科就诊。
2.2.2.9.6如未发现心脏、肾脏、肝脏等明显异常，下肢水肿随体位改变，
平卧时减轻，可随诊观察。
2.2.2.9.7如果有单侧肢体肿胀,应及时转到医院外科就诊。 2.2.2.10足背动脉搏动
2.2.2.10.1糖尿病患者应特别重视足背动脉的检查，若有足背动脉搏动减
弱或消失,建议到医院外科，同时积极调整糖尿病的治疗。
2.2.2.10.2非糖尿病患者如果双侧足背动脉搏动消失,建议到医院外科或
内分泌科就诊。
2.2.2.10.3非糖尿病患者如果单侧足背动脉搏动消失或减弱，特别是行走
中有间断的下肢疼痛，或有足趾剧痛、颜色变化、足趾麻木等建议到医院外科就诊。
2.3乳腺癌筛查
2.3.1普及有关乳腺癌的可能危险因素：
一乳腺癌家族史； 一不生育； 一不哺乳；
一工作或生活压力大； 一肥胖；
一长期服用雌激素等。
2.3.2指导所有参加管理的妇女乳房自检方法，建议妇女每月月经后7Cr1Od进行乳房自检，已经绝经的妇女可固定选择每月的某一天进行检查。
2.3.3乳房自检方法:
-目测：站在镜子前，双手叉腰,观察乳房的形状、大小有无变化;两侧是否对称；乳房皮肤有无异常变化；两侧乳头是否有抬高、回缩、异常分泌物;乳晕颜色有无变化。然后双臂上举，做同样的观察。出现问题应及时就诊。
一双手又腰，两肘努力向后，用力使胸肌收缩，同时弯下腰，如果感觉乳房发紧应及时就就诊。
一平卧位进行触摸检查:在肩膀下垫一个枕头或毛巾，右手手臂上举，使乳房组织充分伸展。用左手示指、中指和无名指的指腹掌面沿顺时针或逆时针方向轻柔地触摸整个右乳房；用拇指和示指轻轻挤压乳头，看有无分泌物;然后检查腋窝和锁骨区附近。同样方法检查左侧。如果觉得有硬块或者厚度有变化应及时就诊，必要时做进一步检查。
2.3.4女性每1年~2年由医生行乳腺查体,必要时行乳腺X射线检查。 2.3.5有乳腺癌家族史者每年行乳腺体检及乳腺X射线检查。
2.3.6发现乳腺肿块转上级医院进一步检查。经期发现乳房多发结节、压痛
等，可继续观察,经期后复查。
2.4健康教育 2.4.1定期随访
2.4.1.165岁及以上老年人应每年进行一次健康评估。 2.4.1.2每年更新健康档案资料,纵向比较健康状况变化。
2.4.1.3对有高血压病、糖尿病等慢性病史的患者按照慢性疾病诊疗常规
进行管理。
2.4.14每3个月电话随访存在危险因素的老年人和未被上级医院诊断的可
疑慢性疾病老年人，了解其目的情况、症状变化、危险因素干预情况等。
2.4.1.5与被检者建立良好的信任关系，鼓励其多交流，了解被检者目前的
不适、目前服用的药物及保健品、目前对健康状况的困惑等,以便第一时间了解其健康变化。
2.4.2健康饮食指导
2. 4.2.1普及中国营养学会推荐的膳食指导原则；
一食物多样，谷类为主，粗细搭配； 一多吃蔬菜、水果和薯类； —每天吃奶类、大豆或其制品；
一经常吃适量鱼、禽、蛋和瘦肉，少吃肥肉和荤油； 一食不过量，天天运动，保持健康体重； 一减少烹调油用量，吃清淡少盐的膳食； 一三餐分配要合理，零食要适当； 一每天足量饮水，合理选择饮料； 一饮酒应限量； 一吃新鲜卫生的食物。
2.4.2.2老年人饮食指导：老年人需从膳食中获得足够的各种营养索，尤其
是微量营养素。应选择易消化的食物，以利于吸收利用，食物不宜过精,应强调粗细搭配。食物加工不宜过精，主食中应有粗粮细粮搭配，多食用膳食纤维丰富的食物。
2.4.3饮酒
2.4.3.1对所有参加管理的老年人进行健康教育，丁解过量饮酒的危害；
一过量饮酒，会使食欲下降，食物摄入减少，以致发生多种营养素缺乏； 一长期过量饮酒患酒精性肝硬化的风险高； 一过量饮酒会增加患者高血压、脑卒中等疾病的危险
一过量饮酒可导致事故及暴力的增加，危害个人健康和社会安定； 一建议不饮酒或少量钦酒。每天不超过啤酒1杯（200m1）或红酒1小杯
（50m1）,尽量不饮烈性酒。
2.4.3.2对有慢性肝病或肝功能异常的患者建议禁酒。
2.4.3.3对有过量饮酒习惯的老年人，可根据机构自身条件按照图2的要
求进行戒酒咨询，具体流程如下：
a）询问老年人：您愿意现在就开始戒酒吗？
1）如老年人回答“不愿意”，注意不应强制其戒酒，这样不利于建立良好
的医患关系，可以告知作为医生对其健康的关心，再次委婉建议其戒酒,询问不愿意戒酒的原因。向其表示如果任何时间有戒酒的意愿，医生愿意随时提供帮助；
2）如老年人回答“愿意”，开始具体提供帮助。
b）制定戒酒时间表，明确在某一时间段内应达到的目标，目标应
现实可行（如1个月内将饮酒量减少一半）。
图2戒酒流程图
c）制定具体戒酒措施，如 1）不去酒吧等伙酒场所
2）严格控制每日饮酒量，家中不存放多余酒精饮品; 3）请不饮酒的亲威或朋友监督； 4）替代饮用不含酒精的饮料等。 d）随访老年人戒酒效果：
1）每3个月电话询问，老年人每次就诊时都要询问;
2）如老年人在规定时间内未达到预期目标，应和其商量重新修订目标，寻
找失败的原因，鼓励其再次开始；
3）如老年人在规定时间内达到预期目标，制定新的目标直至达到健康饮酒
的要求，应肯定老年人的成绩，鼓励其坚持。
2.4.4戒烟
2.4.4.1戒烟流程图
对所有参加管理的老年人都应进行吸烟有害健康的教育，可根据机构自身条件进行戒烟咨询，具体戒烟流程见图3。
2.4.4.2戒烟流程说明
2.4.4.2.1如果老年人吸烟，每次随访或体检时均应建议戒烟，并询问是
否愿意：“您愿意戒烟吗？”。
2.4.4.2.2如果老年人愿意戒烟，向其提供建议、帮助或协助
安排戒烟计划。
a）提供的建议要清楚、坚定、人性化：
1）表达清楚：“戒烟是很重要的，我能帮助您”；
2）语气坚定：”作为医生，考虑到您目前和将来的健康，立刻戒烟是保护
您健康最重要的事”；
3）人性化：“吸烟对您的健康不利；吸烟会对您的孩子和家人造成伤害；
吸烟会增加您的经济负担”。
b）协助安排戒烟计划。 2.4.4.2.3确定戒烟开始时间： a）一般在两周之内；
b）将戒烟计划告诉家人、朋友、同事,得到他们的支持和帮助；
C）让老年人了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”，使其有信心面对困
难；
d）让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从生活环境中消失。
在别人吸烟的地方尽量少停留；
e）在戒烟过程中，随时为患者提供帮助；
f）如患者烟瘾程度较重（评分25分,），建议采用“尼古丁替代疗法”（尼
古丁口香糖或贴片）；
g）如果不是第一次戒娴，帮助分析既往戒烟失败的原因，修改戒烟计划； h）最好能动员同一生活或作环境的人一起戒烟。 2.4.4.2.4如果患者不愿意戒烟，尽量鼓动患者戒烟： a）询问分析不愿意戒烟的原因。如： 1）不能耐受戒断症状； 2）有戒烟失败的经历； 3）害怕失败； 4）体重增加等。 b）强调吸烟的危害。如：
1）短期危害；咳嗽、气短、加重哮喘等，
2）长期危害：与多种疾病相关，如心脏病、脑血管病、肺癌等多
种肿瘤、慢性阻塞性肺病等;
3）对他人的危害；增加配偶患肺癌和心脏病的风险，孩子患哮喘、
呼吸道感染等疾病的几率增加等。
c）宣传戒烟的益处，如： 1）有益健康； 2）精神状态改善； 3）家庭环境变得更好； 4）为孩子树立榜样； 5）省钱等。
图3戒烟流程图
2.4.5肥胖
2.4.5.1对所有参加管理的老年人评估体重情况，并指导老
年人合理控制体重。
2. 4.5.2可根据机构自身条件按图4的流程进行肥胖管理: a）第一步，评价被检者是否肥胖，
1）询问既往体重变化情况；
2）计算体质指数（BMI）：BMI=体重（kg）/［身高（m）M； 3）测量腰围、臀围；
4）判断是否肥胖或超重根据［中国肥胖问题工作组（WGOC）推荐标准］：
• 中国肥胖问题工作组标准:BMI224为超重;BM≥28为肥胖；
• 中国肥胖问题工作组中心性肥胖标准：男性腰围285cm；女性腰围）
280cmo
5）目标:BM1V28cm,男性腰围＜85cm；女性腰围＜80cm. b）第二步：对于肥胖或超重患者进行非药物治疗：
1）教育：肥胖与多种疾病（糖尿病、高血压病、冠心病、骨关节炎、痛风
等）相关，为了健康需要控制体重；
2）改变生活方式和饮食结构（热量控制，选择高质量的食物，每日运动）：
• 热量控制：可在原有热量摄入基础上减少每日热量总量。肥胖者多数能耐受减少2100kJ/d~2520kJ/d（500kca1∕d\"600kca1∕d）的饮食。对于
BMI230者，可酌情给予4200k∕d（1000kca1∕d）的低热量饮食；
• 食物:少食或不食高脂肪、高糖、高嘿食物如油炸食品、肥肉、巧克力、红肉等，鼓励进食新鲜水果、蔬菜和全麦食品（杂粮）；应戒酒,限制食盐，每日盐摄人量约6g为宜；
• 每日运动，提倡根据个体身体情况每日进行轻至中等强度体力活动
30min~60min,如骑自行车、散步、跳舞等，也可进行高强度的活动，时间宜在10min内，如慢跑、游泳等。
3）协助制定减肥计划：
• 确定一段时间内达到的合理的减肥目标。安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5kg,不提倡饥饿减肥。
• 制定控制热量措施：让患者了解常吃食物所含热量，进食前先计算热量；少食多餐，每餐留10%-20%食物不吃，餐后不吃甜点。进餐中提倡细嚼慢咽。用白开水或茶水替代含糖饮料。尽量不与朋友去餐馆聚餐，建议和家人或朋友一起参加运动。
4）3个月打电话随访患者，了解减肥效果。
c）第三步；对于3个月后体重仍上升或减肥效果不明显者，建议请营养师
和（或）专科医生协助诊治：
1）营养师调整减肥食谱，监督患者实行；
2）可在专科医生（内分泌医生）的指导下辅助药物或手术减肥。
图4肥胖处理流程
2.4.6心理健康指导
2.4.6.1向所有参加管理的老年人普及心理健康的重要性，告知长期精神
压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等疾病的重要原因之一。
2.4.6.2普及维护心理健康的方法： a）家庭和社会的关心； b）活到老，学到老；
C）保持乐观情绪，寻找生活乐趣； d）加强人际交流,参与社交活动； e）学会通过各种途径把坏情绪释放出来； f）保持好的心情。
2.4.6.3对于有抑郁倾向的老年人应尽量了解在心理问题背后可能的家庭
和个人因素。与家属和社会配合,有针对性地对其进行心理调节。中老年人退休、无文化、丧偶、独居、患慢性疾病等都是引发心理健康障碍的危险因素，应注意识别。
2.4.7老年人家庭与社区支持家庭、亲属以及社区支持是老年人健康维护与
促进的关键因素。建议在老年人知情同意的情况下将老年人健康管理涉及的具体问题与老年人亲属、陪护人员乃至社区管理部门进行沟通;鼓励亲属、陪护人员参加老年人健康教育活动：努力改善老年人居住环境,提高预防保护与及时救助的认识与能力。
2.5.疾病预防
2.5.1疫苗接种
2.5.1.1建议所有参加管理的65岁及以上的老年人每年接种流感疫苗。 2.5.1.2建议所有参加管理的65岁及以上的老年人接种一次23价肺炎链
球菌疫苗。
2.5.1.3有以下情况之一的肺炎高危人群应进行疫苗接种： a）慢性阻塞性肺疾病； b）慢性心功能衰竭； c）慢性肾功能不全； d）糖尿病； e）脾切除术后患者； f）居住在敬老院者；
g）肿瘤或长期服用激素及兔疫抑制剂者（需咨询肿瘤专科医师或风湿免疫
专科医师是否进行疫苗接种）。
2.5.2心血管疾病（冠心病）一级预防 2.5.2.1普及冠心病的预防知识。 2.5.2.2筛查冠心病的危险因素： a）家族史； b）吸烟； c）缺乏运动； d）超重重或肥胖； e）高血压； f）血脂异常;
g）糖尿病或糖耐量异常。.
2.5.2.32.5.2.2所列危险因素中除“家族史”是无法改变的,其余都是
可干预的。
2.5.2.4根据表C.8和表C.9计算每位老年人的患病概率。 2.5.2.5根据危险因素进行干预指导。 2.5.3骨质疏松
2.5.3.1应根据我院自身条件,对参加管理的老年人进行骨质疏松相关教育
及危险因素筛查：
a）告知所有参加管理的老年人骨质疏松的危害性; b）筛查骨质疏松导致骨折的危险因素： 1）成年骨折史； 2）父母骨折史； 3）痴呆； 4）吸烟；
5）低体重（BMIV19）
6）早绝经（＜45岁，包括于术绝经）或＞1年的闭经； 7）摄人钙不足（不吃奶制品）； 8）饮酒； 9）经常摔倒； 10）缺乏体育锻炼； 11）生活不能自理；
12）有与骨质疏松相关的疾病或服用可引起骨质疏松的药物；
13）对于有危险因素的老年人,建议在医院行骨密度检查。 2.5.3.2对参加管理的老年人进行预防骨质疏松教育。
2.5.3.3.持续改进：每季度进行督查、考核，对存在问题与不足
进行改进，不断完善。
镇卫生院老年人就医指导制度
为了方便老年患者，提高老年患者的就医体验。为了优化卫生院服务流程。卫生院根据实际情况，制定本制度：
一、在门诊大厅设立专岗，工作时间医务人员轮流值守。工作时间不离人，随时方便老年患者咨询，并为老年患者及家属提供指引等服务。
二、为行动不便的老年患者提供轮椅及担架车；对行动不便的老年患者实行全程导诊。
三、工作时间供应开水，方便患者饮用。
四、健康小屋随时免费为老年患者及老年亲属提供测量血压、称体重、健康咨询等服务。
五、根据老年患者的年龄，性别，职业，职称等选择合适的尊称，禁止直呼姓名。
六、与老年患者交谈时，语言要文明、语气要亲切，自觉使用“服务用语”，严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。
七、人员佩戴胸卡，门诊环境设置区域指示牌，方便老年患者熟悉医护人员与环境。
八、各项工作轻声轻步，尽量不打扰老年患者休息。 九、人员佩戴胸卡，门诊环境设置区域指示牌，方便老年患者熟悉医护人员与环境。
十、实行首诊负责制和首问负责制，明确安全责任，突出老年患者人文关怀;
十一、老年危重患者优先处理；
十二、特殊紧急老年患者先救治，后办理相关手续； 十三、病情及检查结果随时告知，每一次和老年患者接触都要体现安慰；
十四、在为老年患者实施诊疗、检查、手术等过程中，多使用安慰性、鼓励性语言，不谈论与其无关的事宜。挂号、收费、取药等窗口，服务要主动热情，不闲聊，不拖延。十五、禁态度冷硬，禁作风推诿，禁治疗粗心。
老年人医疗服务优待规章制度
为更好地服务好来卫生院就诊老年患者，卫生院坚持以实际行动为有需要的老年人办实事、办好事的原则，结合实际情况制定了老年人医疗服务四项工作制度：
一、是优待标识粘贴到位。卫生院门诊部老年人医疗服务绿色通道优先窗口标示设置醒目，并服务到位。所辖村卫生室老年人优先提示标志放置率达到90%o
二、是信息宣传到位。要全面、准确地宣传老年人就医优待政策，进一步落实医疗机构老年医疗服务各项优待措施。
三、是好事实办到位。对于公开承诺的老年人就医优待惠民事项要一对一完成，确保老年人得实惠，不走过场。
四、是有求必应到位。对前来就诊老年患者所提要求，深入了解老年患者的切身需求，应在不损害医院利益的基础上予以满足。若无法满足老年患者就医要求，应热情细心与其商谈，寻找共同解决方法。
老年人友善医疗机构持续改进机制
为持续优化老年人就医环境，更好的为老年人提供安全便捷舒适的医疗服务，经院委会研究，特制订卫生院老年人友善医疗服务持续改进机制，制度如下：
1、全面加强老年人友善服务的宣传，营造老年人友善服务
浓厚氛围；
2、加强卫生院人员监督以及社会人员监督，对反应的问题
要及时整改，并长期坚持；
3、卫生院成立老年人友善医疗机构工作开展督导小组，不
定期对老年人友善医疗工作开展督查，对发现的问题及时整改，并对当事人进行严惩；
4、每年制定友善医疗机构相关工作经费，由于老年人
友善医疗机构的改进和相关工作的开展费用。
双向转诊协议书
甲方: ___________________________ 乙方: ___________________________
为了充分合理利用现有卫生资源，促进农村医疗卫生事业发展，为了更好方便患者，服务于群众，更好的促进上下级医院之间的技术交流与协助，提高双方社会效益，特制定双方转诊协议如下：
一、甲乙双方积极开展双向转诊，甲方帮助乙方解决遇到的疑难问题，负责接诊乙方转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。
二、乙方转到甲方的病人，经适当治疗后，根据病情,甲方认定确能转回乙方的病人，在征得病人及家属的同意后，要及时转回乙方进行治疗。
三、乙方有责任接诊甲方转回的病人，并及时与甲方医生联系，建立良好的合作关系。
四、对转入甲方的患者，由于甲方医疗水平、条件的限制，无法实施治疗，甲方将患者转往上级医院进行治疗。
五、在相互转诊时，要根据病人情况，派出医护人员护送，配齐抢救药品，防止意外发生。
六、双向转诊程序
1、甲乙双方按转诊原则将病人转至相关科室。 2、转诊病人持双向转诊单到医院就诊。
3、转诊病人病情稳定后，甲方将病人转回乙方继续进行康
复治疗。
4、对于急、危重、疑难患者，由于甲方医疗水平、条件的
限制，则选择转往上级医院进行治疗。待患者病情稳定符合转回甲方指证时，转回甲方继续治疗。
七、加强管理与监督
1、加大宣传力度。要充分认识双向转诊工作的重大意义，
明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。
2、加强沟通协调。全院各部门门互相配合、沟通协调,做好
转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者三方满意。
3、开展督导检查。采取定期检查与随机抽查相结合的办法，
加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况通报全院。
八、本协议从甲乙双方签字、盖章之日起生效，有效期三年。
甲方： 联系人： 联系电话：
日期：年月日日期：年月日
乙方： 联系人： 联系电话：
关于成立对口支援、双向转诊领导小组的
通知
各科室及各卫生室：
为了把双向转诊工作进一步做好，根据卫生院实际情况，现成立对口支援、双向转诊工作领导小组，成员如下：
组长：超 成员：斌峰
领导小组下设服务部，服务部设卫生院医务科，服务部成员如下：
组长：峰 成员：伟展兰玲超
彪辖区内12家村卫生室室长
服务部的日常工作由峰同志主持。 领导小组的职责：
一、与市妇幼保健院共同商定双向转诊实施方案及双向转诊协议；
二、按照双向转诊协议开展双向转诊工作；
三、制定双向转诊长远规划和年度工作计划，完成年度工作总结；
四、研究双向转诊工作中出现的新情况、新问题； 五、调整双向转诊服务部组成人员。 服务部工作职责：
一、按照双向转诊协议中规定的转出、转入标准，负责办理转出、转入手续；
二、按照对口支援协议的要求，负责对口培训、查房、会诊、义诊、坐诊、巡诊及健康教育、保健咨询、疑难病例讨论等项工作的组织协调工作；
三、起草双向转诊领导小组的相关文件；
四、即时发现对口支援、双向转诊工作中出现的新情况和新问题，经过调查研究，拿出意见，报告领导小组。
五、完成双向转诊领导小组交办的其它工作。
双向转诊制度及流程
为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务,进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。
一、高度重视双向转诊工作，对于疑难危重症及符合上转条件者，及时转入上级医院治疗；只需进行后续治疗，疾病监测，康复指导、护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入辖区内乡卫生院、村卫生室,由下级医院完成后续康复治疗。
二、我院负责接收辖区内乡卫生院、村卫生室的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。
三、与上、下级医院签订双向转诊协议，拟定双方责任、实施方案和服务流程，指定专人负责双向转诊工作，建立急救绿色通道。
四、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时，协议医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。
五、根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，由接诊医院医护人员或我院医护人员护送，保证转出过程中病人的安全。
五、转诊程序
（一）接转诊病人后，在急诊科进行转诊登记，实行优先就诊，转入相关科室，立即进行检诊治疗，优先安排。在转诊医院已作了相关辅助检查且具有诊断意义的，不得重复检查。
（二）根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写《双向转诊上转单》，联系好上级医院，由接诊医院医护人员或我院医护人员进行护送，确保患者安全转入上级医院，并做好病情和资料等的交接工作。
（三）符合下转条件者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写《双向转诊下转单》，联系好下级医院，由接诊医院医护人员或我院医护人员进行护送，确保患者安全转入下级医院，并做好病情和资料等的交接工作。
六、双向转诊需具备的条件 （一）上转条件：
1、我院临床各科难以实施有效救治的急危重症。 2、我院不能确诊的疑难复杂病例。 3、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。 4、疾病诊治超出本院核准诊疗登记科目的病例。 5、需要到上一级医院做进一步检查，明确诊断的病例。 6、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。
（二）下转条件
1、急性期在我院治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。
2、诊断明确，不需要特殊治疗的病例。 3、需要长期治疗的慢性病病例。
4、各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。 5、老年护理病例。
6、自愿要求转回乡卫生院、村卫生室者。
七、增强双向转诊意识，加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。
八、双向转诊应遵循患者自主选择、就近转诊、逐级转诊原则，保证转诊患者得到及时、有效的救治。
九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。
十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医教科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题。
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