护理安全不良事件分析及整改记录表

护理安全（不良）事件讨论分析记录

科室 泌尿科 发生 时间 2017-2-3 9:30 主讨论 2017-2-4 讲时间 16:00 人 朱丽梅 记录人 宋娇珍 参加人员朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷学习人员发言记录：朱丽梅：今天组织大家对本月科室护理不良事件讨论，主要讨论关于19床 吴中民 输液不良事件，下面由当事人白晓娟简单叙述事情经过。 白晓娟: 患者于2017-2-2因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于2.3日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。 宋娇珍:做各项护理操作前应严格执行患者身份核查制度，双向核对后方可执行。 张忠婷:对需皮试的药物引起重视，提高警惕，严格三查八对。 刘玉霞:大家再忙都要遵守操作流程，不至于出错，加强自我责任心。 叶雨婷:药班护士摆药时字迹应写清楚，避免治疗护士认错字 。 张李婷：作为护理人员时刻保持警惕性，做事认真负责，每项操作流程均不能省略。 朱丽梅:大家针对该患者输液不良事件进行了分析，也提出了防范措施。这些原因都存在，我们应严格执行各项操作流程，严格执行查对制度，并加强自我责任心，避免类似事件的发生 余干楚东医院

护理安全（不良）事件分析及整改记录表

科室参加人员医生：黄学象周志平章伟艾剑斌床号患者基础信息住院号姓名相关护理人员姓名性别工作时间职称事情经过：（年、月、日、时、何地、何人......）患者于2017-2-2因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于2.3日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。 发现：护士长及时发现并更换输液管及药物，并告知主管医师给予相应处理。处理：给予相应处理，各项体征稳定，无特殊不适。白晓娟入院日期2017.2.2 入院诊断混合痔贫血性别女工作时间2年 职称护士19床 姓名吴中明性别男年龄50岁 外一科发生 时间 2017.2.3 讨论时间2017.2.4 主持人朱丽梅记录人宋娇珍护士：朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷事件性质：加强防范，可以避免上报时间：科室处理：报告医生，科室分析，整改。2017年02月04日责任人：白晓娟上报人：白晓娟事件剖析-原因（文字）：1、护士责任心不强 2、未严格落实三查八对制度 3、未遵守正规操作流程 事件剖析?原因（鱼骨图）： 材料人员护士未严格执行查对护士责任心不强和身份识别制度护士巡视观察不到位没有时间监管到位，更多的是人员不够护士工作量大未严格遵守操作流程管理方法整改措施： 1、 组织全科护士学习身份识别制度和查对制度 2、 加强护士工作责任心 事件性质：加强防范，可以避免科室处理：报告医生，科室分析，整改。责任人：白晓娟上报时间：2017年2月4日效果评价： 护士长签名： 年 月 日