电气试验第一种工作票

№：

1．单位：

2.工作负责人(监护人)： 班组： 工作班人员： 共 人 3工作任务 工作地点及设备双重名称√ 工作地点： 配电房 杆变 箱变 线路 杆 环网柜 分支箱 变电站

4. 计划工作时间： 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5.安全措施（必要时可附页绘图说明） 应拉分界开关、断路器、隔离开关（刀闸） 已执行√ 应拉开 开关 应拉开——开关至检修位置 应拉开 —1、 —2、 —3、 —1P、 —2P、 —3P、 —1、 —1刀闸 应拉开 主变中性点——D接地刀闸 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号） 应停电、验电确无电压后 合上 —1D、 —2D、 —3D及 D接地刀闸 在—-—1刀闸上下口各挂一组接地线 工作内容（交接、预防、故障）√ 变压器 高压柜（含柜内电气设备） 电缆 避雷器 户外智能真空断路器 继电保护 跌落保险 应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 应在以上所拉开开关及刀闸的操作把手上悬挂“禁止合闸、有人工作“标示牌;工作场所以及遮拦（围挡）应悬挂“在此工作“标示牌 工作地点保留带电部分或注意事项 （由工作票签发人填写） 6．危险因素控制措施：

危险点 电气间隔 电机引线 工作环境 开工检查 注意事项 环境污染 补充工作地点保留带电部分和安全措施 （由工作许可人填写） 危险因素控制措施 工作前核实设备名称及编号以防走错间隔 拆开电机引线要三相短接并接地 工作时在配合机械起吊电机时站立位置要合适，以防 止碰伤及砸伤工作班成员 每次开工前工作负责人必须检查安全措施是否完善 工作班成员互相提醒 工作完毕后做到工完料净场地清 措施已执行√

工作票签发人 签发日期： 年 月 日

7. 确认本工作票1～6项工作，许可开始工作时间：____________年______月______日_______时______分 工作许可人：___________ 工作负责人：_____________________

8现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的任务、人员分工和工作项目安全措施等注意事项并签名：

9.工作负责人变动情况

原工作负责人 离去，变更 分工作负责人

工作票签发人 年 月 日 时 分

工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：

工作负责人签名

10.工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分

工作许可人签名 年 月 日 时 分

11.工作终结

工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕，设备及安全措施已恢复至开工前状态，。 全部工作于____________年______月_____日______时_______分结束。

临时遮拦，标示牌，常设安全措施已恢复，接地线共_________组，已拆除______组，因另有工作保留______组。（保留原因和地线位置填写在备注栏内）

运行负责人：____________

工作负责人签名 工作许可人签名

年 月 日 时 分(此时间应晚于工作终结时间)

12. 备注

⑴指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）

⑵其他事项