医疗机构临床用血资质申请书

医疗机构临床用血资质申请书

申请单位名称：

（盖章）

申请日期： 年 月 日

医疗机构名称： 1

详细地址： 法定代表人： 联系电话： 输血科（血库）负责人： 联系电话： 专家验收意见： 签字 ： 年 月 日 医政科审查意见： 签字（盖章）： 年 月 日 分管领导审批意见： 签字（盖章）： 年 月 日 填写说明

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1、各医疗机构首先认真学习《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》，对照标准认真进行筹备，然后填写《医院输血科（血库）基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》。

2、填表时请如实填写，如果现场验收与自查表内容不符，或提供虚假情况，一年内不予受理申请。

3、呈报申请时，须同时提交《医院输血科（血库）基本情况自查表》(二级及二级以上医院)或《一级医院输血基本情况自查表》（一级医院）、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。 4、除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外，其他医疗机构须由当地卫生行政部门先行初审，并填写初审意见，报送市卫生局医政科。 5、填写时要求字迹清楚，不得有涂改现象。 6、《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。

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