妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病

糖尿病包括4个类型：1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、其他特殊型糖尿病和妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）。妊娠合并糖尿病包括妊娠前患有糖尿病者妊娠(presentational diabetes mellitus，PGDM)，亦称糖尿病合并妊娠（T1DM孕妇和T2DM孕妇），以及GDM，后者是指既往无糖尿病亦无糖耐量减损（IGT）的妇女在妊娠期首次发生糖尿病或首次发现的不同程度的糖耐量异常，多见于妊娠中晚期，若发生在妊娠早期，不排除糖耐量异常在妊娠前就已经存在的可能性。GDM占妊娠合并糖尿病的80%~90%。

1 妊娠合并糖尿病的临床意义

1.1 妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一：由于GDM采用的筛查、诊断方法和诊断标准尚未完全统一。各国及国内报道的发生率相差悬殊，约为1.5%~14.0%，美国4%~7%。华人妇女属于世界上GDM最高患病风险人群之一，我国估计患病率（含妊娠期糖耐量减损）为6.6%，并有逐年增高趋势。

1.2 妊娠合并糖尿病增加围生期孕妇和胎儿的风险：如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、妊娠期高血压、先兆子痫、羊水过多，自然流产及死产发生率增高；妊娠期糖耐量减损主要影响胎儿在孕期内生长发育，导致大于孕龄儿（large for gestational age，LCA）、胎儿发育异常、胎儿窘迫、死胎等发生增加。LCA儿指胎儿的体重大于相应孕龄的第90百分位（>90th），包括胎儿生长正常但体重处于正常生长曲线高值水平，以及因某种病理因素（如糖尿病）导致胎儿异常迅速生长。

1.3 GDM增加孕妇远期T2DM或代谢综合征的患病率：GDM是T2DM的高危风险，罹患GDM的妇女，远期发生T2DM的机率明显增高。

1.4 暴露在高血糖环境中的胎儿、青少年期以及成年阶段患T2DM的危险性亦明显增加。

1.5 妊娠合并糖尿病者，若孕期得到较好的血糖控制，母、胎儿的预后将得到明显改善，严重合并症明显降低。

2 GDM的临床特征

2.1 空腹血糖（FPG）偏低：主要由两个因素造成(1)葡萄糖利用增加。胎儿生长发育的主要能源来自于孕妇血液中的葡萄糖，随着孕周的增加，胎儿对葡萄糖的需求量增多，妊娠晚期达高峰，此时孕妇血糖降至最低水平。(2)葡萄糖排泄量增加，妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，肾糖阈降低，而肾小管对糖的再吸收不能相应增加，致使葡萄糖排泄增加，因而造成FPG下降。

2.2 餐后高血糖明显：正常情况下，进食碳水化合物后内源性葡萄糖产生受抑制而糖利用率增加，因而维持正常血糖，糖负荷后大约30 min，血糖达峰值，1~2 h即恢复正常。妊娠妇女最显著的变化是妊娠相关的胰岛素抵抗（IR），妊娠期广泛存在IR，胰岛素敏感性降低，为了维持正常糖代谢状态，胰岛素分泌相应增加，进食碳水化合物后，血糖峰值升高并延迟到达，恢复至正常水平也比较缓慢。GDM孕妇由于胰岛素分泌受限，特别是在妊娠中晚期，因不能维持这一生理性代偿变化，即可导致餐后高血压糖现象更为显著。

2.3 易出现肾性糖尿：妊娠期葡萄糖排泄量增加，肾糖阈较低，因而多数有糖尿者，并没有GDM，但GDM患者更易出现肾性糖尿。

2.4 GDM孕妇属于T2DM的高危人群：尽管大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复，但根据荟萃分析，产后6周~28年，约有2.6%~70%GDM将发展为T2DM，在产后5年内，由GDM发展成T2DM比例迅速升高，以后趋于平稳。GDM患者具有以下特征，提示产后糖代谢异常持续存在的可能性大：(1)孕20周前诊断出GDM。(2)孕期50g葡萄糖负荷试验（GCT），FPG明显异常，服糖后1 h血糖（1hPG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。(3)孕期胰岛素用量大。(4)GDM产后恢复正常饮食后，如果FPG仍≥7.0 mmol/L（126 mg/dl），应诊断糖尿病合并妊娠。

3 GDM的诊断步骤

3.1 关注GDM高危因素：美国糖尿病协会（ADA）认为对GDM低危孕妇（年龄33岁、空腹尿糖2次阳性、有产科异常病史[生产过大于孕龄的新生儿（>9磅）、不明原因的死胎、死产、流产史，特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多史]；有过GDM或妊娠期高血压史，有糖尿病家族史（1级亲属为糖尿病者，尤其是母亲家族史）；此次妊娠胎儿过大，羊水过多，子痫前期，或有糖尿病临床症状，外阴瘙痒易生疮疖，伴有胰岛素抵抗临床表现，多囊卵巢综合征诊断标准：(1)稀发排卵或无排卵。(2)高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症。(3)卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2~9 mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml。(4)上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤、黑棘皮病者。

ADA建议孕期内宜作口服葡萄糖耐量实验（OGTT）筛查糖尿病（c，支持证据来自对照或无对照的研究）；GDM妇女产后6~12个月重复OGTT，因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后6~12周和以后定期随访，确定其是否发生糖尿病或糖尿病前期（E，专家共识或临床经验）。

3.2 血糖筛查时间：在孕24~28周或有GDM高危因素者初诊时即行血糖筛查试验，通常在孕24~28周这一时段，机体各种致糖尿病因素发展到最明显，因而不易漏诊；此时确诊后还有足够治疗时间，以确保妊娠预后良好。

3.3 血糖筛查方案：目前国内大多数城市医院已普遍开展了GDM筛查，但筛查方案尚不完全统一。

3.3.1 两步法：我国多数单位GDM的诊断采用两步法，首先进行50 g GCT，结果异常者，再进行75 g或100 g OGTT。(1)50g GCT：晨间先测FPG，将50 g葡萄糖溶于水中，数分钟内服完，1 h后抽取静脉血测血糖（1 hPG）。采用葡萄氧化酶法测血糖值，本法可特异性检测葡萄糖，减少了其他糖类的干扰，更为准确。若1 hPG≥7.8 mmol/L（140 mg/dl）为阳性，需进一步进行75 g或100 g OGTT。(2)OGTT的具体方法亦有规定，妊娠妇女受试前3 d正常体力活动，正常饮食（每日饮食中碳水化合物不低于150~200 g）晚餐后禁食禁饮料，但可饮水，禁食8~14 h至次日晨（最迟不超过上午9时），口服75 g或100 g葡萄糖（溶于200~300 ml水中，5 min内服完，从饮糖水第一口起计算时间，分别在空腹及服糖后1、2、3 h时点抽取静脉血测血糖值，ADA75 g及100 g OGTT4个时点血糖标准相同，2项以上结果达到或超过诊断标准即可诊断GDM。

3.3.2 一步法：临床上常用世界卫生组织（WHO）推荐的直接采用75 g OGTT（ADA则推荐100 g OGTT），其血糖指标仅包括FPG和服糖后2hPG两个时点，在两个时点血糖中，任一项血糖结果达到或超过标，即诊断为GDM。