工程
竣工预验收质量评估报告
建设单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位（章）： 总监理工程师： 预验收日期：
江苏省建设厅建设监理处监制
目 录
一、 工程概况 二、 竣工预验收经过 三、 竣工预验收监理结论 附一：质量保证资料核查记录表
附二：分部和分项工程监理抽检情况汇总表 附三：单位工程观感质量监理检查表 附四：监理抽查/见证试验情况汇总及说明 附五：竣工预验收遗留的整改问题及商定解决办法 附六：竣工预验收小组成员名单及分工表
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附一：
质量保证资料监理核查表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 应有实有份数 份数 钢材出厂合格证、试验报告 焊接试（检）验报告、焊条（剂）合格证 水泥出厂合格证或试验报告 砖出厂合格证或试验报告 防水材料合格证、试验报告 构件合格证 混凝土试块试验报告 砂浆试块试验报告 土壤试验、打（试）桩记录 地基验槽记录 结构吊装、结构验收记录 材料、设备出厂合格证 管道、设备强度、焊口检查和严密性试验记录 系统清洗记录 排水管灌水、通水试验记录 项 目 名 称 锅炉烘、煮炉、设备试运转记录 主要电气设备、材料合格证 电气设备试验、调整记录 绝缘、接地电阻测试记录 材料、设备出厂合格证 空调调试报告 制冷管道试验记录 备注 建 筑 工 程 绝缘、接地电阻测试记录 空、满、超载运行记录 调整、试验报告 核查结论 核查人： 总监理工程师： 日期：
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建筑采暖卫生与煤气工程 建筑电气安装工程 通风与空调工程 电梯安装工程 附二：
分部和分项工程监理抽检情况汇总表
分部工程 检查分项 一次报验名 称 工程项数 通过项数 一次报验通过率(%) 合计抽其中合格合格验查点数 点 数 率 结 收 论 合 计 填表人： 总监理工程师： 日期：
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附三
单位工程观感质量监理检查表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 室内给排水 建 筑 工 程 项 目 名 称 室外墙面 室外大角 外墙面横竖线角 散水、台阶、明沟 滴水槽（线） 变形缝、水落管 屋面坡向 屋面防水层 屋面细部 屋面保护层 室内顶棚 室内墙面 地面与楼面 楼梯、踏步 厕浴、阳台泛水 抽气、垃圾道 细木、护栏 门安装 窗安装 玻璃 油漆 管道坡度、接口、支架、管件 卫生器具、支架、阀门、配件 检查口、扫除口、地漏 标准分 等级 得分 情 况 说 明 １０ ２ ３ ２ １ ２ ２ ３ ３ １ ４／５ １０ １０ ２ ２ ２ ２／４ ４ ４ ２ ４／６ ３ ３ ２
序号 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 电梯 通风空调 室内电气安装 室内采暖 项 目 名 称 管道坡度、接口、支架、弯管 散热器及支架 伸缩器、膨胀水箱 管道坡度、接口、支架 煤气管与其他管距离 煤气表、阀门 线路敷设 配电箱（盘、板） 照明器具 开关、插座 防雷、动力 风管、支架 风口、风阀、罩 风机 风管、支架 风口、风阀 空气处理室、机组 运行、平层、开关门 层门、信号系统 机房 标准分 等级 得分 情 况 说 明 ３ ２ ２ ２ １ １ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ １ ２ ２ １ ３ １ １ 室内煤气 合 计 应得 分，实得 分，得分率 %
参加检查人员： 总监理工程师： 日期：
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附四：
监理抽查／见证试验情况汇总及说明 试验名称 说 明 序号 试验结果 试验名称 序号 试验结果 填表人： 总监理工程师： 日期：
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附五
竣工预验收遗留的整改问题及商定解决办法
序号 单位名称 签名 日期 遗留整改问题 商定解决办法 施工单位 设计单位 建设单位 监理单位 其他单位 江苏省建设厅监理处监制
附六
工程竣工预验收小组成员名单及分工表
组别 序号 姓名 单位名称 工作内容 注：施工单位配合人员和参加验收的建设单位代表、设计单位代表和其他有关人员也填入表中。 江苏省建设厅建设监理处监制
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