编号：FJAQJD-059 - - -
福建省房屋建筑和市政基础 设施工程安全监督申请表
建设单位： 法定代表人： 填表日期：
福建省住房和城乡建设厅 制
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工程名称 工程地点 建筑面积（m2） 或市政长度（m） 地上面积 地上层数 地下面积 地下层数 合同价格（万元） 栋数 □住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 工程类型 □桥涵工程 □其它 按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构 □其它 结构类型 按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体 □其它 □独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基 基础类型 □桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ） □其它基础类型 参建各方责任主体 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位
资质法定 等级 代表人 工程勘察甲级 建筑行业甲级 房建监理甲级 建筑贰级 联系电话 项目 负责人 联系电话 - 15 -
序号 1 施工合同 2 监理合同 证明文件及材料 是否齐备 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 3 建筑施工企业安全生产许可证 4 建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单（人员备案表） □是 建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、5 □是 比例和使用计划 6 按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同 □是 7 工伤保险参保和意外伤害保险证明 8 危险性较大的分部分项工程清单 9 施工图审查合格书 □是 □是 上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程安全监督。 建设单位意见 法定代表人： 单位（盖章） 年 月 日 安全监督机构意见
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经办人： 审查人： 单位（盖章） 年 月 日
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