一、家庭情况父亲姓名：张三联系电话：13800138000母亲姓名：李四联系电话：13900139000家庭地址：大同市城区街道社区委员会
二、儿童情况姓名：小明性别：男出生日期：2022年1月1日时，体重：10kg父亲HBSAg(阳性、阴性，未查)：阳性
三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期为2022年1月15日时，接种剂量为10μg，疫苗生产单位为北京生物，疫苗批号为20220101，接种者（签字）：张三卡介苗：接种日期为2022年1月15日时，接种剂量为1ml，疫苗生产单位为北京生物，疫苗批号为20220101，接种者（签字）：张三接生单位（盖章）：大同市城区社区卫生服务中心转卡日期为2022年1月16日
四、乙肝首针自查结果根据《》表中的信息，本人在大同市城区社区卫生服务中心接种了第一针乙肝疫苗和卡介苗。经过查询，接种日期、接种剂量、疫苗生产单位、疫苗批号、接种者及接生单位等信息均符合要求。本人在此确认已接种了第一针乙肝疫苗和卡介苗。
特此报告。
张三2022年1月17日