：你作为 （主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员），现告知 年 月 日在工地，被查实存在违章行为，按《苏州市建筑施工企业管理人员安全生产行为考核记分标准》中第 条，现给予记 分，特抄送告知。
（盖章） 年 月 日
被记分者签收： （合格证书编号： 身份证号码： ）
注：本单一式三份，一份由记分安监站留存，一份交被记分者本人，一份交工程所属施工企业。