1 临床资料
1.1 一般资料
本组84例中, 男65例, 女19例;年龄2~68岁, 14岁以下36例, 14~45岁40例, 46~68岁8例。坠落伤20例, 车祸30例, 打击伤18例, 跌伤16例。
1.2 伤情
着力点在枕部60例, 颞枕部16例, 顶部6例, 额部2例。84例中60例出现不同程度的意识障碍 (71.4%) , 头痛、呕吐为伤后常见症状, 清醒的患者均有剧烈头痛及频繁呕吐 (100%) 。有生命体征变化72例, 多表现为脉缓和血压升高。脉搏<50次/min54例, 血压>150/105mm Hg48例, 呼吸减慢<15次/min36例, 出现陈施氏呼吸6例, 呼吸停止6例, 双侧锥体束征18例, 枕骨骨折60例, 颞骨骨折16例, 顶骨骨折6例。硬膜外血肿64例 (其中骑跨式血肿12例) , 硬膜下血肿16例, 脑内血肿6例。血肿量8~60m L。
2 方法
一旦明确诊断或高度怀疑后颅凹血肿者或CT提示血肿已在10m L以上者, 应及时开颅探查, 一般行枕下减压血肿清除术, 在枕骨鳞部近骨折线处钻孔, 咬成骨窗, 将枕骨大孔后缘及寰椎后弓咬除, 切开硬脑膜, 对环池消失, 脑疝形成者可先行侧脑室穿刺放出部分脑脊液, 缓解颅内压力, 在清除表面血肿后应探查第四脑室正中孔及桥小脑角, 有时这些部位亦可有血肿, 为了防治术后脑肿胀对脑干的压迫, 一般不缝合硬脑膜, 做枕下减压用。但是对于骑跨式硬膜外血肿, 若生命体征稳定, 意识障碍轻 (GCS8分以上) 者, 酌情保守治疗, 本组保守治疗6例均获得痊愈。
3 结果
本组急性血肿 (伤后3d内) 64例, 亚急性血肿 (4~21d) 13例, 慢性血肿 (21d后) 7例。后颅凹血肿单侧者68例, 双侧16例, 血肿部位多与骨折部位有关, 就硬膜外血肿出血来源, 28例来自窦损伤, 6例来自硬膜血管破裂, 另1例为板障静脉出血;硬膜下血肿来源, 7例来源于小脑皮质血管破裂, 6例来源于桥静脉破裂出血。6例脑内血肿为脑挫裂伤小血管破裂出血。本组手术治疗78例, 保守治疗6例, 治愈72例, 中残4例, 重残1例, 植物生存状态1例, 6例死亡。死亡原因: (1) 伤性严重; (2) 缺乏特殊体征, 在观察中血肿增大, 突然呼吸停止, 抢救无效死亡。
4 讨论
后颅凹血肿:血肿位于颅后凹, 文献上列为特殊部位的血肿, 后颅凹血肿也可发生在硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内。临床上多见为硬膜外血肿[1]。
对于重性颅脑损伤无论在战争或和平时期, 都十分常见[2]。其中合并颅内血肿是颅脑损伤中最常见的类型[3]。后颅凹血肿做为特殊部位的血肿起病急, 若不能及时诊断和处理, 死亡率很高。本文着重提高对外伤性后颅凹血肿的认识。
外伤性后颅凹血肿患者早期诊断与钯诊救治至关重要[4]。对于下列情况首先要考虑到本病的发生: (1) 凡是枕部或顶枕部受力, 特别是跨越横窦或通过枕骨大孔的骨折者; (2) 枕部外伤出现意识障碍及颅内高压症状不断加重者; (3) 枕骨骨折, 在头痛剧烈、频繁呕吐的基础上或在意识障碍加重的情况下; (4) 枕部外伤出现小脑体征及锥体束征者; (5) 当枕部损伤所致幕上对冲性血肿清除后, 颅内压增高或降低后又迅速增高者; (6) 在清除颞后或顶后硬膜外血肿后, 应仔细探查血肿是否向后颅凹延伸, 以免遗漏跨式血肿; (7) CT及MRI可以对后颅凹血肿做定性、定位诊断。同时全面分析病情, 合并其他部位损伤者, 按下列情况分别予以处理。 (1) 有危及生命的合并伤, 应优先处理, 紧急进行手术, 同时兼顾脑损伤的救治; (2) 合并颅内血肿等急性脑受压时, 需急诊做开颅手术, 以解除脑危象及防止脑干的继发性损伤; (3) 颅脑损伤与合并伤两者均危及生命时, 宜同时施行2组手术, 但需有较好的麻醉和输血条件, 才能保证手术能顺利地进行。每个患者都必须制定个性化、治疗方案, 注重围手术期的处理, 适时正确地判定病情的动态演变过程, 任何时候都不能忽视医师, 特别是护士的床前观察的基本功[5]。
摘要：1995年1月至2009年12月, 我院共收治外伤性后颅凹血肿84例, 均经手术或CT证实。根据84例病例分析, 结合文献复习, 就本病的发生原因、早期诊断和治疗, 综合分析如下。
关键词：后颅凹血肿,手术
参考文献
[1] 江基尧, 高立达.继发性颅脑损伤[A].见:王忠诚, 主编.王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2006:432～450.
[2] 王正国.颅脑战创伤研究[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2002, 1 (2) :97～99.
[3] 章翔, 费舟, 王占祥, 等.重型颅脑损伤临床救治经验[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2 (3) :203～207.
[4] 杨振九, 杨佳勇, 冯承宣, 等.特重型颅脑损伤的救治总结[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2 (1) :22～24.
[5] 陈立忠.围手术期处理[A].见:马廉亭, 主编.介入神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2003:76～86.