颅内血肿微创清除术 (微创术) 治疗急性脑出血已经在国内较为广泛开展, 选择何时手术治疗对偏瘫肢体运动功能恢复获得最佳效果尚存在争论。本文对我院2006年1月至2008年4月采用超早期和早期血肿微创清除术治疗基底节区脑出血的存活患者38例进行临床康复疗效对比观察, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
38例均为我院住院病例, 并均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1], 并经头颅CT证实为大脑半球基底节区出血, 血肿量均以多田氏公式计算, 最大为80mL、最小为30mL, 平均56.2mL。其中男21例、女17例。按微创手术清除血肿的时间分超早期 (6h内) 、早期 (6～48h) 2组。超早期组为20例, 平均年龄58.4岁, 男女比例为11/9, 出血左右侧为8/12, 平均出血量41.6mL;早期组18例, 平均年龄58.7岁, 男女比例为10/8, 出血左侧为7/11, 平均出血量40.9mL;2组间年龄、性别、出血侧别、出血量匹配良好。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
全部均采用颅内血肿微创清除术, 在头颅CT定位下, 尽量避开脑功能区和血管区, 常规消毒和局麻, 选择适当长度的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针, 在电钻驱动下, 以血肿为中心进入血肿腔, 分次匀速缓慢抽吸, 首次抽吸量超早期组为血肿量的30%～40%, 早期组为40%～50%, 然后用血肿冲洗液 (生理盐水+地塞米松) 冲洗至基本澄清, 注入血肿溶解剂 (生理盐水+尿激酶) , 夹闭引流管1～4h后开放引流, 术后每天抽吸冲洗1～2次, 动态复查头颅CT, 血肿清除80%以上和引流液清亮即可拔管, 一般3～5d。
1.2.2 康复程序
微创清除术后根据病情常规进行生命体征监测和基本药物治疗。术后24h内注意帮助翻身和保持良好体位。24～72h在保持良好体位的基础上, 根据病情轻重可循序渐进地进行适度 (每日1次) 、短时 (每次10～30min) 的患肢被动关节活动和肌肉按摩。72h～14d在病情允许情况下, 可逐渐 (每日1～2次, 每次10～30min) 进行健肢的主动关节活动和加大患肢被动关节活动和肌肉按摩的运动量, 并进行适度的床上康复训练。如有病情加重和反复, 应及时降低运动量或暂停床上康复训练。14d以后可根据患肢运动功能和能力评估结果采用运动再学习方案和Bobath方法分阶段进行坐位、站立、行走运动训练和手的作业训练, 每日2次, 每次30min。
1.3 评定方法
运动功能的评定采用简式Fugl-Meyer (FMA) 评定法, 日常生活能力 (ADL) 的评定采用功能独立测定 (FIM) , 均在颅内血肿微创清除术后24h内及康复治疗28d后由同一医师分别进行评定。
1.4 统计学处理
计量资料采用均数±标准差 (x-±s) , 显著性检验采用t检验;记数资料采用χ2检验
2 结果
2 组患者康复治疗前后运动功能和运动能力比较见表1, 康复治疗末期FMA和日常生活能力量表FIM与治疗前比较均有所提高, 超早期组康复治疗前后尤其明显, (均P<0.01) , 超早期组康复治疗末期FMA和日常生活能力量表FIM与早期组比较差异显著性 (P<0.05) 。
3 讨论
血肿微创清除术是一种简单、方便、易行的治疗脑出血的方法, 微创术常能搀救脑出血患者的生命, 但对手术时机的选择及预后的影响仍有不同意见, 有学者[2]认为超早期穿刺治疗可致再出血或加重继续出血, 亚急性期是微创术的最好时期。另一些学者[3]认为, 超早期微创手术能降低脑出血的早期病死率并缩短存活患者的意识恢复时间。认为血肿在在颅内存留时间越长, 由于颅内压长时间得不到有效的缓期, 对脑神经细胞压迫的时间越长, 并造成脑干不可逆的继发性损害, 同时血肿分解的降解产物产生的毒性破坏作用就越重, 超早期实施微创术能打破脑出血后的病理变化, 提高疗效, 因而主张超早期手术治疗。脑出血一般在出血后30min左右形成血肿, 血肿周围的脑组织改变在血肿发生后6～7h开始, 6～12h后周围脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发性损害且逐渐加重。本组资料显示, 虽然2组微创手术后均行康复治疗, 肢体运动功能和生活自理能力均有所提高, 但超早期术后康复效果明显优于早期组 (P<0.05) , 表明6h内清除血肿, 可以迅速解除血肿对周围脑组织的物理压迫和化学损伤作用, 防止继发性脑水肿出现和最大限度减轻脑组织损伤。故超早期手术治疗能减少神经损伤程度, 搀救残存的受损运动神经细胞, 为大脑中枢进行适应性结构重组提供了解剖学基础。而早期手术治疗, 血肿周围脑组织已发生不可逆损伤, 脑组织损伤范围较大, 残存的运动神经细胞少, 所以肢体的运动功能和生活自理能力的恢复受限。另外[4]实验发现血肿及周围脑水肿对相临脑组织的压迫可使局部脑血流 (rCBF) 显著降低, 尽快清除血肿减压, 可阻止rCBF的进一步降低并促进其逐渐恢复。研究[5]表明血肿可引起周边形成缺血半暗带, 血肿对周围脑组织的压迫时间越长造成的神经细胞功能障碍恢复就越缓慢。故超早期实施微创术能尽早地减轻血肿对周围脑组织和周围血管床直接压迫并减少血管活动性物质的间接刺激作用, 使脑组织快速恢复局部脑血流, 缩短神经缺因缺氧的程度和持续时间。本组结果表明FMA和FIM评分的高低与微创手术时间早晚有关。超早期和早期手术治疗对术后早期肢体运动功能的康复效果不同, 微创手术时间越早, 血肿周围脑组织血供恢复和大脑神经功能恢复越好, 康复治疗后肢体运动功能和生活自理能力恢复越明显。
总之, 微创术治疗的不同时机对运动功能康复治疗效果有不同的影响, 超早期血肿微创清除术后康复治疗效果在早期改善肢体运动功能和生活自理方面明显优于早期手术。故我们认为行微创血肿清除术应在超早期进行为好。
摘要：目的 为了观察超早期和早期血肿微创清除术治疗基底节区脑出血的康复疗效。方法 对38例基底节区脑出血进行超早期和早期血肿微创清除术, 分别在术后24h及康复治疗28d后进行运动功能的评定 (FMA) 评定法和日常生活能力的 (FIM) 评定。结果 超早期组康复治疗末期FMA和日常生活能力量表FIM与早期组比较差异有显著性 (P<0.05) 。结论 微创血肿清除术应在超早期进行为好。
关键词：超早期,早期,血肿微创清除术,脑出血,康复疗效
参考文献
[1] 中华神经科学会, 中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29:376～379.
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[4] 单宝昌.高血压脑壳核出血超早期微创穿刺治疗[J].中华神经外科杂志, 2001, 2:15.
[5] 黄如训, 苏镇培.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社, 2001:117～125.