急性创伤性颅内血肿, 是按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间在72h内来界定, 这类病人一般有典型的外伤史, 即颅盖部, 特别是颞部、枕部的直接暴力伤。由于创伤重至双侧瞳孔散大 (单纯性前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤除外) , 此类病人病情重, 进展快, 往往合并有他处损伤, 处理难度大, 死亡率高。自2002年6月至2010年10月我院共收治急性颅内血肿并双侧瞳孔散大病人27例, 现报道如下。
1 临床资料
男24例, 女3例。年龄19～68岁, 平均年龄39岁。交通事故22例, 建筑工伤事故4例, 打架斗殴1例。来院时即发现双侧瞳孔散大15例, 住院后发生双侧瞳孔散大12例。手术治疗15例, 术中发现广泛脑挫伤伴硬膜下血肿8例, 硬膜外血肿7例。12例未手术, 均死亡。手术后死亡5例, 患者出院时生活能自理2例, 生活不能自理6例, 植物生存2例。
2 讨论
2.1 死亡原因
重度脑损伤病人死亡率接近80%, 罕有幸存者, 或亦为植物状态生存[1], 其原因是颅内血肿对脑组织的挤压以及脑挫裂伤后的脑水肿, 产生颅内压增高导致脑疝发生, 使病情急转直下, 危及病人生命, 许多病人来院时已形成脑疝, 双瞳孔散大, 光反应消失, 呼吸困难, 呈潮式或叹息样呼吸。瞳孔散大是判断颅脑损伤病情发展和预后的显著标志[2]。双侧瞳孔散大是病情发展的频危阶段, 发生愈早, 表明原发伤愈重, 预后越差[3]。本组未手术12例, 均死亡。来院后发生双侧瞳孔散大而手术的9例, 死亡仅3例。究其原因, 我们认为原发伤是死亡的关键因素, 这些人术中探查发现广泛的脑挫裂伤造成肿胀, 有些病人因脑膨胀出致使头皮都难以缝合。其次是手术时机的延误, 有些病人在来院途中即双侧瞳孔散大, 到我院时双侧瞳孔散大时间已超过1h, 加之对基层医院的不信任, 要求转院, 尽管我院离省级医院只有30min车程再加上术前准备, 又延误一些时间, 以至造成不可逆的继发脑干伤而死亡, 有些人即使存活亦不能生活自理甚至植物生存[4]。再有就是镇静药的运用不合理或对镇静药的并发症处理不及时致脑缺氧, 脑水肿加重加速了病情恶化。特别是在做术前准备时, 对躁动的处理后没细致观察及处理, 呼吸受抑, 呼吸不畅, 脑组织缺氧肿胀, 进一步加重病情, 在很短的时间内瞳孔散大, 病情恶化。这也是死亡原因之一。
2.2 术前抢救
所有手术病人术前均必须得到及时有效的抢救, 为手术成功创造条件。这些患者均有意识障碍深, 呼吸道分泌物多;有些患者伴有颜面部的骨折, 口鼻大量出血;有些伴有呕吐, 极易造成误吸, 所以要保持呼吸道通畅, 及时吸除口鼻腔的异物, 必要时行气管插管或气管切开。双侧瞳孔散大者, 只要不伴有休克, 必须立即快速大剂量地静注甘露醇、速尿及糖皮质激素, 我院常用量是甘露醇250mL加压静注、速尿40～60mg静推、地塞米松20mg静推。我们在临床上观察到, 一些病人在用甘露醇时, 血压极高, 而结合静推速尿时, 血压可降低, 有些病人可出现一侧甚至两侧瞳孔回缩为手术成功创造了条件, 糖皮质激素的使用不但可以减轻脑肿胀而且可以增加病人的应激反应能力, 减轻气道的水肿[5]。双侧瞳孔散大如伴有休克, 要判明是否有严重合并伤, 要特别警惕腹腔脏器的破裂, 腹膜后血肿, 骨盆骨折, 液气胸等。这类病人只有在休克纠正后才能脱水, 开颅, 但预后都很差[6]。双侧瞳孔散大病人并血压下降属中枢性, 则属频死状态, 随之而来的就是呼吸, 心跳停止。本组中伴有休克者无一例抢救成活。
2.3 手术范围及方法
颅脑外伤病人根据瞳孔情况和CT检查结果采取不同的手术方法, 其根本目的是清除病灶充分减压, 采用新的手术方法目的是为了达到最大的减压效果。开骨窗面积应足够大, 必要时行双侧开大瓣减压术, 我院采用标准去大骨瓣减压术[7], 切口起自骨瓣在12～15cm, 向下接近中颅底, 达到颧骨水平行颅基线减压, 使颅中窝脑组织向外凸出, 有利于疝入小脑幕裂孔的颞叶内侧面的海马回和沟回复位。脑挫裂伤易在伤后短时间内产生血管源性脑水肿, 造成伤侧半球肿胀, 侧裂血管受压于蝶骨嵴, 使血流量减少脑组织缺血缺氧, 脑水肿加重。虽然术中清除硬膜外、脑内及薄层硬膜下血肿, 但脑组织仍向外膨出。愈靠近侧裂血管及颅底面的挫伤灶, 水肿程度越重, 不利于脑疝缓解, 切除蝶骨嵴使颞叶和部分额叶向外凸出可解除或减轻对脑干及侧裂血管的压迫, 有利于脑水肿的消退和脑疝的缓解, 促进血性脑脊液循环吸收不但使颅内压得到缓解, 而且对减少脑血管痉挛, 改善脑组织缺血症状, 减轻脑水肿发生的程度有很大的益处, 对脑功能的恢复有重要意义, 既起到保护侧裂血管和减压区脑组织, 避免皮瓣对血管和脑组织的摩擦损伤, 又能防压窗脑组织过度外凸嵌顿于骨窗边缘也能防止拔除引流管后颅底处脑脊液漏的发生[8]。通过本组15例病人的临床救治总结, 我们体会到作减张缝合, 使用生物硬脑膜将会进一步降低此类病人的病残率和死亡率。骨窗大小以不超过皮瓣大小为宜, 防止术后切口脑脊液漏并为下一步颅骨修补创造有利条件。
2.4 防治并发症
处理术后病人首先要控制脑水肿, 解除脑水肿造成的颅高压[9]其次维持呼吸道通畅, 改善肺通气, 预防肺部感染, 应用保护胃粘膜药物预防消化道出血, 监测电解质维持水电解质平衡, 慎用对肾脏有损伤的药物, 预防肾功能衰竭。为防治肺部感染及消化道出血应尽早行气管切开, 鼻饲营养液及胃粘膜保护剂。如出现消化道出血, 用冰盐水洗胃, 10%去甲肾上腺素局部用药, 鼻饲洛赛克等治疗效果明显。
摘要：重度脑损伤病人死亡率接近80%, 其原因是颅内血肿对脑组织的挤压以及脑挫裂伤后的脑水肿, 双侧瞳孔散大是病情发展的频危阶段, 发生愈早, 表明原发伤愈重, 预后越差。究其原因, 我们认为原发伤是死亡的关键因素, 这些人术中探查发现广泛的脑挫裂伤造成肿胀。其次是手术时机的延误, 有些病人在来院途中即双侧瞳孔散大, 到我院时双侧瞳孔散大时间已超过1h, 加之对基层医院的不信任, 要求转院, 延误时间, 以至造成不可逆的继发脑干伤而死亡。治疗体会是所有手术病人术前均必须得到及时有效的抢救, 注意保持呼吸道通畅, 快速降低颅压, 注重合并伤的处理, 为手术成功创造条件。颅脑外伤病人根据瞳孔情况和CT检查结果采取不同的手术方法, 其根本目的是清除病灶充分减压, 开骨窗面积应足够大, 必要时行双侧开大瓣减压术, 我院采用标准去大骨瓣减压术, 术后积极处理并发症, 可提高救治效果。
关键词：双侧瞳孔散大,脑水肿,标准去大骨瓣减压术,并发症
参考文献
[1] 万金中, 袁先厚, 丁斌, 等.伴双侧瞳孔散大颅脑损伤病人的救治经验[J].中国临床神经外科杂志, 2003.
[2] 蔡学见, 王玉梅, 陈铮立, 等.重型特重型颅脑损伤脑疝时应用天幕裂孔切开术的临床研究[J].中华神经外科杂志, 1999.
[3] 张远征, 段国开, 张纪.急性颅内压增高致双侧咬孔散大后的脑病理学改变实验研究[J].中华神经外科杂志, 1989.
[4] 张远征, 段国升, 张纪.急性颅高压双侧瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究[J].中华神经外科杂志, 1987, 3 (4) .
[5] 坷直.实用神经疾病[J].河南杂志, 2004, 7 (2) .
[6] 贾佐廷.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析[J].中国神经精神疾病杂志, 1990.
[7] 江基尧, 董吉荣, 朱诚, 等47例3～5分特重型颅脑损伤病人救治[J].中国临床神经外科杂志, 1999.
[8] 刘敬业, 只达石, 靳永恒, 等.急性重型颅脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志, 1995, 11 (3) :141.
[9] 李明伟.外伤后急性脑肿胀.国外医学神经病学神经外科学分册[J].经验观察疗效, 2001, 18:16.